Меню

ВСКРЫТИЕ И ДРЕНИРОВАНИЕ АБСЦЕССОВ И ФЛЕГМОН ПОДЖЕВАТЕЛЬНОГО ПРОСТРАНСТВА

ВСКРЫТИЕ И ДРЕНИРОВАНИЕ АБСЦЕССОВ И ФЛЕГМОН ПОДЖЕВАТЕЛЬНОГО ПРОСТРАНСТВА

Границы.Поджевательное пространство ограничено медиально наружной поверхностью I ветви нижней челюсти, латерально — внутрен- ] ней поверхностью жевательной мышцы (т. masseter), сверху — нижним краем скуловой дуги, снизу — нижним краем тела нижней челюсти, спереди — передним краем жевательной мышцы, сзади — задним краем ветви нижней челюсти, где околоушно-жева-тельная фасция плотно сращена с надкостницей (рис. 6-53).

Распространение воспалительного процесса при абсцессах и флегмонах поджевательного пространства возможно в пяти направлениях:

• в щёчную область;

• в позадичелюстную область;

• в подвисочную область;

• в височную область;

• в крыловидно-челюстную область.

Основные источники ипути проникновения инфекции в поджевательное клетчаточное про-

Абсцесс подъязычного валика развивается в клетчатке, окружающей подъязычную слюнную железу. Вскрытие и дренирование абсцесса подъязычного валика проводят внутриротовым способом в промежутке между краем нижней челюсти и подъязычной железой, а в случае необходимости над железой.

АБСЦЕСС ЧЕЛЮСТНО-ЯЗЫЧНОГО ЖЕЛОБКА

Практическое значение имеет выделение заднебокового отдела подъязычного пространства в пределах нижних моляров, называемого челюстно-язычным желобком. Он имеет вид ладьеобразного углубления между телом нижней челюсти и боковой поверхностью корня языка.

Флегмону подъязычного пространства можно вскрыть и дренировать двумя способами: внеротовым и внутриротовым. При внерото-вом способе разрез кожи длиной 3—4 см проводят горизонтально в подподбородочной области между нижним краем челюсти и подъязычной костью. Обнажив шов челюст-но-подъязычной мышцы (raphe m. mylohyo-idei), его рассекают в сагиттальном направлении, проникая в подъязычное пространство. Далее зажимом Бильрота тупо вскрывают гнойник сначала с одной, а затем с другой стороны, дренируют его. При внутриротовом способе разрез слизистой оболочки проводят в области дна полости рта параллельно внутренней поверхности нижней челюсти в промежутке между подъязычной складкой (plica sublingualis) и альвеолярным отростком нижней челюсти.

Если воспалительный процесс распространяется на подчелюстную область, проводят два разреза: первый в типичном месте параллельно нижнему краю тела нижней челюсти, второй (контрапертура) в центре подподбородоч-ного пространства. Полость раны дренируют через основной разрез и контрапертуру, используя сквозной дренаж.

Оперативная хирургия головы ♦ 533

Рис. 6-53. Схема локализации (а) и распространения (б) флегмоны поджевательногопространства. 1 — латеральная крыловидная мышцам—медиальная крыловидная мышца, 3 — нижняя челюсть, 4 — жевательная мышца, 5 — воспалительный инфильтрат, 6 — височная мышца. (Из:Козлов В.А. Неотложная стационарная стоматологическая помощь. — М., 1988.)

странство: очаги одонтогенной инфекции (поражение нижних моляров, в первую очередь нижнего третьего моляра), распространение воспалительного процесса из щёчной и височной областей, подвисочной ямки и околоушной слюнной железы.

При вскрытии абсцесса или флегмоныданной локализации проводят разрез кожи и подкожной клетчатки, окаймляющий угол нижней челюсти, отступив на 1,5—2 см вниз и назад от края челюсти с целью предупреждения повреждения краевой ветви лицевого нерва (см. рис. 6-49).

Рассекают жевательную фасцию (fascia masseterica) и отсекают сухожилие жевательной мышцы в месте его прикрепления к наружной поверхности угла нижней челюсти. Проникают в поджевательное пространство. Гнойник вскрывают и дренируют.

Источник

Флегмона

Это острое гнойное воспаление мягких тканей и/или внутренних органов (средостенье, брюшная полость, забрюшинное пространство, малый таз и т.д.).

Название происходит от греческого слова, означающего воспаление или отек.
Флегмона может поражать внутренние органы, такие как аппендикс, почки, печень, селезёнка, сосуды кишечника, предстательной железы, поджелудочной железы, или находиться где угодно под кожей.
Имеет свойство быстро распространяться и в ряде случаев может быть опасной для жизни.

Что вызывает флегмону, причины

Причиной развития флегмоны является проникновение, активное развитие и распространение инфекции. В результате чего формируется гнойное расплавление тканей (жировой, мышечной, и т.д.) с повреждением близлежащих органов (стенки сосуда, кишки, почки и т.д.).
Флегмона обычно вызывается бактериями: чаще аэробными, такими как стрептококки, золотистый стафилококк и т.д, реже анаэробами (образующими споры).

Другие факторы, которые влияют на развитие флегмоны:

  • наличие хронической интоксикации за счет хронического воспаления, отравления, приема химиопрепаратов, лучевой болезни,
  • обширные тяжелые травмы,
  • состояние иммунитета пациента,
  • вирулентность бактерий (способность вызвать заболевание).

Бактерии могут проникнуть через царапину, укус насекомого или травму с образованием флегмоны прямо под кожей. Также могут перемещаться с током крови из воспаленного органа (абсцесс почки, легкого, печени, аппендикулярный абсцесс, параректальный абсцесс и т.д.).

Бактерии могут также прикрепляться к стенке внутреннего органа, такого как стенка желудка или аппендикс, и образовывать флегмону.

Люди с ослабленной иммунной системой могут быть особенно уязвимы для формирования флегмоны.

Симптомы и проявления флегмоны

Различаются в зависимости от места и тяжести инфекции.
Основными симптомами являются покраснение кожи и отек в месте воспаления.

Флегмона мягких тканей на фоне прогрессирующего абсцесса

Флегмона мягких тканей на фоне прогрессирующего абсцесса

Пораженная часть тела чувствительна к прикосновениям и болит. К этому симптому позже добавляется лихорадка. Могут возникать опухшие связанные лимфатические узлы.

Проявления флегмоны кожи

  • покраснение кожи
  • воспаление
  • блезненный отек тканей
  • опухшие лимфатические узлы
  • повышенная локальная температура
  • усталость
  • лихорадка
  • головная боль

Внутренние органы

Флегмона может поражать любой внутренний орган. Симптомы могут варьироваться в зависимости от органа и конкретных бактерий.

  • нарушение функции органа
  • боль в животе
  • лихорадка
  • озноб
  • тошнота
  • рвота
  • понос
  • кишечная непроходимость
  • повышенная температура тела
  • потеря аппетита
  • увеличение жажды
  • потоотделение
  • увеличение лейкоцитов (лейкоцитоз)

Диагностика флегмоны

  • симптомы, жалобы, когда они начались и как долго продолжаются,
  • физическое обследование пациента,
  • предыдущая история болезни пациента, принимаемые препараты,
  • пальпация при физикальном осмотре.

Кожная флегмона всегда видна, в то время как внутренние флегмоны диагностировать сложнее.

Флегмона спины

Анаэробная флегмона спины

Обследования могут включать:

  • анализ крови
  • анализ мочи
  • УЗИ
  • рентген
  • МРТ (магнитно-резонансная томография)
  • КТ (компьютерная томография)

Как лечится флегмона?

Лечение только оперативное. Объем операции напрямую зависит от локализации, глубины и площади поражения.

Основной целью лечения является:

  • купирование гнойного расплавления тканей,
  • дренирование гнойного отделяемого, что исключает всасывание продуктов распада и отравление организма продуктами распада,
  • ликвидация очага развития флегмоны, что обеспечивает устранение причины флегмонозного процесса, чтобы можно было добиться полного выздоровления и предотвратить рецидив.

Консервативное лечение возможно только в двух случаях:

  • когда флегмона в самом начале своего развития и нет чёткого очага нагноения (встречается крайне редко),
  • как второй этап лечения после полноценного вскрытия.

В тяжелых случаях требуется хирургическое вмешательство для дренирования флегмоны, удаления мертвых тканей и предотвращения дальнейшего распространения инфекции.

Дренирование флегмоны

Дренирование флегмоны мягких тканей спины

Операция проводится под общим наркозом, где полость, в которой находится флегмонозный процесс, очищается антибиотиками и антисептическими растворами, а мертвая ткань удаляется. Внутривенные антибиотики назначаются пациенту в послеоперационном периоде.

Осложнения флегмоны

Гнойно-некротическая флегмона голени

Гнойно-некротическая флегмона голени в процессе очищения раневой поверхности и формирования грануляций

Флегмона спины

  • гангрена,
  • сепсис,
  • тромбоз артерий и вен нижних конечностей, мезентериальных сосудов,
  • абсцессы печени, почек, селезёнки, органов дыхания, лёгких, головного мозга,
  • тромбэмболия мелких и крупных ветвей легочной артерии,
  • полиорганная недостаточность.

Гнойно-некротическая флегмона спины

При прогрессирующем заболевании гной накапливается в более глубоких слоях кожи, вызывая развитие воспаления окружающих тканей, затрагивая кровеносные и лимфатические сосуды и нервы.

Флегмона бедра

Флегмона задней поверхности бедра

Разница между флегмоной и абсцессом

При абсцессе гнойный очаг чётко отграничен от окружающих тканей без тенденции к распространению.

Постинъекционный абсцесс

Постинъекционный абсцесс

Абсцесс голениАбсцесс голени, развившийся после укуса кошки

При флегмоне чёткого отграничения нет, а очаг имеет «ползущий» характер и очень быстро распространяется на здоровые ткани.

Флегмона голени

Флегмона задней поверхности голени

Но иногда бывают случаи, когда не просто отличить абсцесс от флегмоны, особенно в начальной стадии её формирования, в тот самый период, когда содержимое гнойной полости (сукровица, гной, фибрин) выходит из-под контроля и только начинает распространяться по окружающим тканям.

Абсцесс и флегмона

Абсцесс, осложнившийся флегмоной мягких тканей

Прогноз и перспективы

Зависят от тяжести инфекции и области, которая заражена.
При своевременно начатом комплексном лечении (полноценная операция и адекватная консервативная терапия) перспективы и прогноз благоприятные. В запущенных случаях и при неадекватном лечении перспективы и прогноз значительно хуже, вплоть до негативных из-за крайне быстро развивающихся тяжёлых осложнений (сепсис, почечно-печёночная и сердечно-лёгочная полиорганная недостаточность).

Профилактика развития флегмоны

Заключается в своевременном и полноценном лечении любых ран и любых нагноений кожи, которое не допустит проникновения инфекции в мягкие ткани. При развитии любого нагноения (инфицированная рана, фурункул, гидраденит, абсцесс, парапроктит и т.д.) необходимо полноценное и своевременное вскрытие гнойника + адекватная санация и дренирование гнойной полости.

Источник



Вскрытие флегмоны

Fact-checked

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

  • Показания
  • Подготовка
  • Техника проведения
  • Противопоказания к проведению
  • Последствия после процедуры
  • Осложнения после процедуры
  • Уход после процедуры

Прежде чем разобраться, как происходит вскрытие флегмоны, для начала следует объяснить, что же эта патология собой представляет.

Итак, флегмона – это острая ограниченная гнойная воспалительная реакция в тканях, сопровождающаяся их расплавлением, с дальнейшим формированием полости. По сути, это тот же абсцесс, но без четко обозначенных контуров, что объясняется все тем же расплавлением тканей. Гной при флегмоне часто распространяется, поражая близко расположенные органы и ткани.

Читайте также:  Тест для машиниста сспс

Для лечения флегмоны хирурги применяют так называемую процедуру вскрытия, которая выполняется под общим или местным обезболиванием. Патологическую полость вскрывают, гнойное содержимое откачивают, проводят санацию и удаляют флегмонозную капсулу. [1]

Показания

Флегмона представляет собой бактериальный инфекционный очаг, затрагивающий подкожные ткани. Чаще всего воспалительный процесс развивается под влиянием стрептококков или стафилококков. Основными клиническими признаками флегмоны считаются четко обозначенная болезненность, приступы жара, быстро расходящееся покраснение и отек. На фоне прогрессирования часто возникает лихорадка, а в серьезных случаях можно заметить увеличение и уплотнение близлежащих лимфатических узлов.

Вскрытие флегмоны всегда назначают при прогрессировании воспалительного процесса, протекающего на фоне повышенной температуры и при размягчении инфильтрата. Консервативное лечение при флегмонах назначают лишь в единичных случаях – например, если болезненная реакция пребывает на самом начальном этапе серозного воспаления, а местная клиническая картина ещё недостаточно выражена: состояние пациента удовлетворительное, температура удерживается в субфебрильных пределах, а к операции вскрытия имеются какие-либо противопоказания.

Во всех остальных случаях флегмон и других гнойных процессов в кожных покровах показано хирургическое вмешательство, причем в экстренном порядке.

Подготовка

Вскрытие флегмоны выполняется после осмотра и консультации медицинского специалиста – как правило, хирурга, который осматривает и диагностирует патологическое образование. Стандартные этапы подготовки к вскрытию гнойника включают в себя:

  • тщательный осмотр хирургом;
  • проведение ультразвукового исследования;
  • при необходимости – проведение диагностической пункции для взятия содержимого флегмонозной полости с дальнейшим его исследованием (определением возбудителя и его чувствительности к антибиотикотерапии);
  • лабораторные анализы (как правило, позволяют оценить выраженность воспалительной реакции).

Кроме этого, врач обязательно должен уточнить у пациента информацию о наличии аллергии на анестетики и другие медикаменты.

Инструменты для вскрытия флегмоны

Вскрытие флегмоны выполняется с использованием строго определенного набора инструментов. В этот набор входят:

  • по одному скальпелю – остроконечный и брюшистый;
  • две пары ножниц – остроконечные и Купера;
  • четыре зажима Кохера и столько же зажимов Бильрота;
  • два зажима Москит;
  • по два анатомических и хирургических пинцета;
  • четыре бельевых цапки;
  • пара корнцангов;
  • по два крючка – зубчатых и пластинчатых Фарабефа;
  • по одному зонду – желобоватый и пуговчатый.

Все стерильные инструменты раскладываются на большом лотке и подаются медсестрой хирургу в ходе операции вскрытия флегмоны.

Техника проведения вскрытия флегмоны

Вскрытие флегмоны, так же как и других поверхностных гнойных образований, может осуществляться, как под местным, так и под внутривенным наркозом. Тип анестезии выбирает доктор: обезболивания должно быть достаточно для того чтобы провести тщательную ревизию флегмонозного очага. Иногда местное обезболивание может быть противопоказано вследствие высокой вероятности распространения инфекции.

Нюансы оперативного доступа зависят от анатомических и топографических особенностей пораженного участка. Если возможно, хирург выполняет вскрытие по нижнему полюсу флегмоны, для обеспечения оптимальных условий для выхода гнойного содержимого. Чаще всего проводится послойное разрезание тканей, вскрытие флегмоны, удаление некротизированных тканей и выделений при помощи тампонов или специального отсоса. После этого выполняется качественная ревизия очага, выделяются присутствующие слои, иссекаются тканевые секвестры. Полость промывают антисептическим раствором, устанавливают дренаж, используя базовый разрез или контрапертуру.

Вскрытие и дренирование флегмоны осуществляет хирург. Дренажи удаляют на следующий день, при отсутствии патологических выделений. Швы снимают на 5-6 сутки.

  • Разрез для вскрытия флегмоны кисти проводится по разным методикам, в зависимости от локализации проблемы:
    • при комиссуральной флегмоне разрез выполняется над очагом воспаления от межпальцевой складки до границы основания головок пястных костей; если гнойное выделение присутствует между пястными костями к кистевому тылу, то делается разрез по симметрии с дренированием;
    • при глубокой срединно-ладонной флегмоне выполняется продольно-срединный разрез на границе внутреннего края тенара; при помощи желобоватого зонда, рассекается ладонный апоневроз, удаляется гнойное содержимое; при распространении гноя до гипотенара выполняется следующий разрез с дренированием;
    • при глубокой флегмоне кистевого тыла выполняют продольно-срединный разрез на тыльной стороне.
  • Вскрытие флегмоны стопы с тыльной стороны выполняется путем проведения двух или трех продольных разрезов по параллели к разгибательным сухожилиям. Рассекается кожный покров и подкожная клетчатка, поверхностная и глубокая тыльная фасция. При локализации флегмоны в области подошвы вскрытие выполняют посредством двух типичных разрезов по Делорму. Наружный и внутренний разрез пролегают по сторонам наиболее плотного участка подошвенного апоневроза. Линии намечают так: одна из них проходит на расстоянии трех пальцев от заднего пяточного края. Её середина соединяется с третьим межпальцевым промежутком (вторая линия). Третья линия – это соединение средней точки от медиальной половины поперечной пяточной линии с первым межпальцевым промежутком. Называют такое вскрытие подапоневротических флегмон подошвы по Войно-Ясенецкому: Разрезы в мягких тканях таким способом не приводят к повреждению подошвенного апоневроза и короткого пальцевого сгибателя. [2]
  • Вскрытие флегмон шеи зависит от локализации процесса. При глубокой околопищеводной флегмоне выполняется разрез по медиальной границе грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. С ориентацией на боковую трахеальную стенку, проводится более глубокая ревизия, со смещением сосудистого скопления кнаружи. Так же происходит вскрытие влагалищной флегмоны, с разделением сращения и фасции наружу от пищеводной трубки ниже грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. При вскрытии флегмоны бокового шейного треугольника разрезается по линии на два сантиметра выше от контура ключицы. Рассекается платизма, обнажается щечное клетчаточное пространство. При необходимости осуществляется более глубокая ревизия, с разделением третьей фасции шеи. [3]
  • Вскрытие поднижнечелюстной флегмоны проводится посредством разреза кожи и платизмы по линии, параллельной горизонтальной нижнечелюстной ветке. После обнажения подчелюстной железы при необходимости осуществляется более глубокая ревизия, до нижнечелюстного края. [4]
  • Вскрытие флегмоны бедра медиального ложа проводится путем продольных разрезов в зоне переднемедиальной бедренной поверхности. Послойно разрезаются поверхностные ткани на два или три сантиметра медиальнее расположения бедренной артерии. После вскрытия широкой фасции выделяется срединная граница длинного приводящего мускула, а через межмышечные пространства открывается доступ к флегмоне. Вскрытие флегмоны заднего ложа выполняется продольным разрезанием по ходу латеральной границы двуглавой мышцы, либо по ходу полусухожильной мышцы. Вскрывается широкая фасция бедра, открывается доступ к гнойному очагу. [5]
  • Вскрытие флегмоны промежности заключается в выполнении разреза промежностного кожного покрова до глубоких фасциальных мускульных влагалищ. Хирург определяет степень адгезии фасциальных структур друг с другом. При отсутствии некротизирующего процесса при помощи пальцевой ревизии отслаиваются фасциальные листки от рядом расположенных тканей, обнажается доступ к флегмоне. Аналогично выполняется вскрытие флегмоны полового члена и лобковой области. [6]
  • Вскрытие флегмоны предплечья в ложе сгибателей проводится при помощи продольного разреза, с ориентацией на проекцию лучевых и локтевых сосудов. Рассекается кожа, ПК, собственная фасция предплечья, расслаивается поверхностный пальцевой сгибатель. Если флегмона располагается глубже, то рассекается также глублежащий листок фасции предплечья, раздвигаются элементы глубокого пальцевого сгибателя, обнажается клетчаточное пространство Пирогова. По Войно-Ясенецкому для доступа к пространству Пирогова применяют лучевой и локтевой разрезы.
  • Вскрытие флегмоны подмышечной области по Пирогову выполняют при отведенной руке кверху и в латеральном направлении. Конечность укладывают на отдельную поверхность. Вершинную флегмону вскрывают путем разрезания параллельно и ниже ключичной линии. Рассекается кожа, ПК и собственная фасция, разделяются пучки большой грудной мышцы, вскрывается глубокая фасция. Таким же образом разделяется клетчатка и вскрывается флегмона. Иногда требуется пересечение или подсечение большой и малой грудных мышц. При обнаружении гноя в области подмышечной ямки выполняются дополнительные разрезы. [7]

Противопоказания к проведению

Для экстренной операции по вскрытию флегмоны противопоказаний не существует. Вмешательство выполняют в срочном порядке, в течение часа с момента постановки диагноза.

Последствия после процедуры

Если вскрытие флегмоны происходит вовремя, то никаких негативных последствий не возникает: полное заживление наблюдается в течение пары недель. В редких случаях после вскрытия возникает лимфангит, регионарный лимфаденит, тромбофлебит, сепсис, менингит и энцефалит при локализации очага в области лица. Указанные проблемы обычно связаны с изначальным запущенным состоянием флегмоны. Однако в таких случаях в обязательном порядке больному назначается курс антибиотиков, антигистаминных и витаминных препаратов, а также дезинтоксикационное лечение.

  • Почему после вскрытия флегмоны поднимается температура? В течение первых трех суток после вмешательства у пациента может отмечаться небольшая субфебрильная температура. Такое состояние считается нормальным и не должно вызывать беспокойства. А вот случаи, когда температура удерживается дольше трех дней, либо резко «подскакивает» до высоких значений (выше 38°C), это указывает на повторное развитие воспаления и требует экстренной помощи хирурга.
  • Если после вскрытия флегмоны в крови повышены тромбоциты, то паниковать не нужно: подобное случается при воспалительных процессах, обусловленных инфекцией, а также при травмах и оперативных вмешательствах. На фоне исчезновения симптомов воспаления, одновременно с улучшением прочих клинико-лабораторных показателей, всегда снижается и уровень тромбоцитов.

Осложнения после процедуры

Для начала хочется указать на возможные осложнения, если пациент не хочет проводить вскрытие флегмоны, либо вообще не обращается за медицинской помощью.

  • Несвоевременное обращение по поводу вскрытия флегмоны может привести к дальнейшему распространению болезненного процесса, в том числе и на крупные сосуды, что может вызвать их повреждение и кровотечение.
  • Если затягивать со вскрытием, то процесс может затронуть нервные стволы (неврит), костный аппарат (остеомиелит).
  • Флегмона может легко распространиться на соседние ткани, а гнойный процесс – разнестись по всему организму. Это очень опасное осложнение, требующее экстренного врачебного вмешательства.
Читайте также:  Наиболее распространенные и сложные формы пособничества

Чтобы избежать таких неприятностей, важно обращаться к врачам уже при первых признаках развития флегмоны. К слову, на ранних стадиях развития – а именно, на этапе серозной флегмоны – воспалительный процесс можно вылечить и без вскрытия, при помощи консервативной терапии.

Сама операция по вскрытию флегмоны редко завершается развитием осложнений, однако примерно у 3-4% пациентов они все же возникают:

  • рецидив воспалительного процесса;
  • кровоизлияние или гематома;
  • уплотнение в зоне вскрытия флегмоны, формирование грубого рубца.

Подобные осложнения не критичны и решаются при помощи дополнительных лечебных мероприятий. Так, при повторном развитии воспалительного процесса снова проводят вскрытие, дополнительно вычищают и обрабатывают ткани, назначают антибиотикотерапию. Гематомы чаще рассасываются самостоятельно, иногда возможно подключение физиопроцедур и методов наружной терапии. При уплотнении прооперированного места назначают препараты, улучшающие микроциркуляцию.

Уход после процедуры

В зависимости от размеров и местонахождения флегмоны восстановительный период может продолжаться от нескольких дней до двух недель. Как правило, после вскрытия флегмоны лечащий врач назначает пациенту курс медикаментозного лечения, для ускорения заживления и предупреждения развития осложнений. Такое лечение обычно включает в себя:

  • анальгетики, жаропонижающие средства;
  • антибиотики;
  • иммуностимуляторы.

Уход за местом вскрытия флегмоны состоит из таких этапов:

  • соблюдение гигиены тела и прооперированной зоны;
  • регулярные перевязки;
  • выполнение пациентом всех врачебных назначений и контроль заживления со стороны врача.

То, как заживает флегмона после вскрытия, зависит сразу от нескольких факторов:

  • от размеров патологического очага, его глубины и степени запущенности;
  • от локализации флегмоны (рана заживает быстрее на участках с лучшим кровоснабжением и более тонкими кожными покровами);
  • от общего состояния здоровья и возраста пациента (у молодых людей, не страдающих хроническими заболеваниями и сахарным диабетом, заживление проходит быстрее).

В среднем, полное затягивание прооперированных тканей после вскрытия флегмоны происходит в течение 2-3 недель.

Источник

Новый способ хирургического лечения флегмон поджевательного пространства

А.А. Чучунов, А.А. Левенец, А.Г. Симонов, А.И. Матвеев, А.Д. Каргер,
Б.В. Игумнов, Н.С. Стефарова, О.В. Бобкова

ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ им. В.Ф.Войно-Ясенецкого»
Кафедра хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, отделение
челюстно-лицевой хирургии ККБ, г. Красноярск

Известно, что существует способ оперативного лечения, при котором под общим обезболиванием проводят разрез, огибающий угол нижней челюсти, послойно рассекают ткани (кожу, подкожно-жировую клетчатку, платизму, собственную фасцию шеи), расслаивая ткани, доходят до угла нижней челюсти, с последующим отсечением по нижнему краю угла нижней челюсти сухожилия жевательной мышцы, вскрытием гнойного очага и дренированием поджевательного пространства[1].

Однако недостатком известного способа является травматичность операции и возможность повреждения краевой ветви лицевого нерва в переднем отделе раны, где она проходит в поднижнечелюстную область. Также в результате отсечения жевательной мышцы существует высокая вероятность развития длительной послеоперационной контрактуры нижней челюсти. Кроме этого возникает смещение жевательной мышцы вследствие ее сокращения, что приводит к длительному заживлению операционной раны с западением тканей и к необходимости наложения вторичных швов.

Цель работы: разработать новый способ хирургического лечения флегмон поджевательного пространства и провести его клиническую апробацию.

Мы предлагаем хирургическое лечение флегмон поджевательного пространства проводить следующим образом: под интубационным наркозом, после двукратной обработки операционного поля проводим разрез в зачелюстной области между передним краем кивательной мышцы и задним краем ветви нижней челюсти, отступая от условной точки угла нижней челюсти по верхней шейной складке кверху на 2,0-2,5 см и книзу на 2,5-3,0 см, при этом краевая ветвь лицевого нерва проходит выше над жевательной мышцей на 1,0-1,5 см от нижней точки угла нижней челюсти наклонно вниз в поднижнечелюстную область, то есть вне операционной раны, что предотвращает ее повреждение.

Рассекаем кожу, подкожно-жировую клетчатку, подкожную мышцу и собственную фасцию шеи. Задненижний отдел околоушной слюнной железы вместе с капсулой отсекаем от переднего края кивательной мышцы и околоушную слюнную железу приподнимаем крючком кверху и кпереди. Обнажаем задний край ветви нижней челюсти, после чего рассекаем по заднему наружному краю ветви нижней челюсти фасцию околоушной слюнной железы, рассекаем на длину до 8-10 мм сухожилие жевательной мышцы у жевательной бугристости нижней челюсти, смещают жевательную мышцу кпереди и кнаружи, расслаиваем клетчаточное пространство между наружной поверхностью ветви нижней челюсти и внутренней поверхностью жевательной мышцы выше места прикрепления жевательной мышцы к бугристости нижней челюсти, с сохранением прикрепления большей части жевательной мышцы к нижней челюсти. При этом образуется вертикальная рана длиной до 3,5-4,0 см, обеспечивающая возможность широкого дренирования как нижнего, так и верхнего отделов поджевательного пространства. Проводим эвакуацию гнойного отделяемого из поджевательного пространства. Рану обильно промываем растворами антисептиков, дренируем трубчатым и перчаточным дренажами, накладываем повязку с левомеколем (удостоверение на рационализаторское предложение №2450 от 03.03.08г.).

Результаты лечения предлагаемым способом 10 пациентов с диагнозом «флегмона поджевательного пространства», показали, что в послеоперационном периоде у всех больных отсутствовали признаки повреждения краевой ветви лицевого нерва, отмечался хороший отток гнойного экссудата в повязку, быстрое очищение раны и уменьшение воспалительного инфильтрата. В результате чего дренирование раны прекращали через 5-6 дней после оперативного лечения, а вторичные швы при необходимости накладывали в среднем на 6-8 сутки после вскрытия флегмоны. Благодаря сохранению прикрепления большей части жевательной мышцы к нижней челюсти, было установлено более быстрое восстановление функции жевания и отсутствие контрактуры нижней челюсти у данных пациентов.

У всех 10 больных были получены положительные результаты лечения, а сроки госпитализации составили в основном от 8 до 9 дней. В дальнейшем пациенты были выписаны на амбулаторное долечивание у стоматолога хирурга по месту жительства.

У 10 пациентов контрольной группы с флегмонами поджевательного пространства оперативное лечение проводили по общепринятой методике. В послеоперационном периоде у данной группы больных отмечался более выраженный послеоперационный отек мягких тканей, раны очищались медленнее, дренирование продолжали 8-9 дней, а вторичные швы накладывали через 9-10 дней после вскрытия абсцесса или флегмоны. Кроме этого у всех больных контрольной группы в послеоперационном периоде отмечалось стойкое и длительное ограничение открывания рта и нарушение функции жевания и пережевывания пищи, которое не устранялось даже интенсивной механотерапией. У двух пациентов контрольной группы имелись признаки повреждения краевой ветви лицевого нерва, что потребовало дополнительного лечения у невропатолога. Сроки госпитализации пациентов контрольной группы составляли от 10 до 12 дней.

Достоинства предлагаемого способа заключаются в исключении возможности повреждения краевой ветви лицевого нерва, в хорошем оттоке гнойного экссудата из подмассетериального пространства, при этом снижается риск дальнейшего распространения гнойно-инфекционного процесса в клетчаточные пространства челюстно-лицевой области. Благодаря сохранению прикрепления большей части жевательной мышцы к нижней челюсти, отмечается более быстрое восстановление функции жевания у пациентов и отсутствие контрактуры нижней челюсти, что позволяет проводить полную реабилитацию пациентов в более ранние сроки.

1.Робустова Т.Г. «Хирургическая стоматология» М. 2003. -504 с.

Источник

Флегмона

Флегмона

Флегмона – это гнойный процесс в жировой клетчатке, не имеющий четких границ и склонный к распространению на окружающие ткани. Возбудителем чаще всего является золотистый стафилококк. Флегмона проявляется общим недомоганием и интоксикацией, значительным повышением температуры тела, резкой болезненностью при движениях и пальпации пораженной области. Поверхностная флегмона характеризуется прощупыванием плотного инфильтрата, который, постепенно размягчаясь, превращается в заполненную гноем полость. Диагноз устанавливается на основании клинической картины. Лечение флегмоны проводится путем ее вскрытия и дренирования, применения протеолитических ферментов и ранозаживляющих мазей.

МКБ-10

Флегмона

  • Причины флегмоны
  • Патогенез
  • Классификация флегмон
  • Симптомы флегмоны
  • Осложнения
  • Лечение флегмоны
  • Прогноз и профилактика
  • Цены на лечение

Общие сведения

Флегмона – разлитое гнойное, реже гнилостное воспаление в жировой клетчатке. Его характерной особенностью является отсутствие четких границ. Флегмона может быстро распространяться по клетчаточным пространствам, переходя на мышцы, сухожилия, кости и другие структуры. Может быть как самостоятельным заболеванием, так и осложнением других гнойных процессов (сепсиса, абсцесса, карбункула). Лечением флегмон в области лица занимаются хирурги-стоматологи. Лечение флегмон в области туловища и конечностей находится в ведении гнойных хирургов. Лечение вторичных флегмон, развившихся на фоне перелома или раны мягких тканей, осуществляется травматологами.

Флегмона

Причины флегмоны

Непосредственной причиной гнойного процесса в подавляющем большинстве случаев являются патогенные микроорганизмы, которые проникают в клетчаточные пространства непосредственно через рану или ссадину либо по лимфатическим или кровеносным сосудам. Чаще всего флегмона развивается под действием золотистого стафилококка, второе место по распространенности занимает стрептококк.

Возникновение флегмоны может быть обусловлено и другими микроорганизмами. Так, например, у детей младшего возраста флегмона иногда провоцируется гемофильной бактерией. При укусе собаки или кошки в ткани проникает Pasturella multocida, которая может вызывать флегмону с очень коротким инкубационным периодом (4-24 часа). А в результате ранения, полученного во время работы с домашней птицей, свиньями, морскими рыбами или моллюсками, причиной флегмоны может стать бактерия Erysipelothrix rhusiopathiae.

Чаще всего бактерии проникают в подкожную клетчатку через поврежденные кожные покровы или слизистые оболочки. Кроме того, возбудители инфекции могут попадать в клетчаточное пространство гематогенным или лимфогенным путем из какого-то очага инфекции (например, при тонзиллите, фурункулезе, кариесе). Возможно также контактное распространение воспаления при прорыве гнойного очага (например, абсцесса или карбункула). В отдельных случаях флегмона может вызываться не болезнетворными микроорганизмами, а химическими веществами. Так, развитие гнойного воспаления в подкожной клетчатке возможно при введении под кожу бензина, керосина, скипидара и т. п.

Читайте также:  А 1 Атом наиболее активного металла имеет электронную конфигурацию 1 1s22s22p63s1 3 1s22s22p63s2 2 1s22s2 4

Вероятность возникновения флегмоны увеличивается при снижении защитных функций организма, которое может быть обусловлено истощением, иммунодефицитными состояниями (ВИЧ-инфекция), хроническими заболеваниями (сахарный диабет, болезни крови, туберкулез) или хроническими интоксикациями (алкоголизм, наркомания). При всех перечисленных состояниях наблюдается более тяжелое течение и быстрое распространение флегмоны, что обусловлено невозможностью организма противостоять инфекции. Вероятность заражения, особенности течения флегмоны и чувствительность к лекарственным препаратам также обусловлены видом и штаммом микроорганизма.

Патогенез

Характер и особенности развития флегмоны определяются особенностями жизнедеятельности бактерии, вызвавшей гнойный процесс. Так, стрептококки и стафилококки вызывают гнойное воспаление. А при заражении гнилостным стрептококком, вульгарным протеем и кишечной палочкой возникает гнилостная флегмона.

Самые тяжелые формы флегмоны развиваются в результате жизнедеятельности облигатных анаэробов – бактерий, которые размножаются в отсутствие кислорода. К числу таких микроорганизмов относятся неспорообразующие (бактероиды, пептострептококки, пептококки) и спорообразующие анаэробы (клостридии), которые характеризуются чрезвычайной агрессивностью, высокой скоростью разрушения тканей и тенденцией к быстрому распространению воспаления. Хроническая форма флегмоны (деревянистая флегмона) вызывается маловирулентными штаммами таких микроорганизмов, как дифтерийная палочка, стафилококк, паратифозная палочка, пневмококк и др.

Классификация флегмон

Флегмона может быть первичной (возникшей в результате непосредственного внедрения микроорганизмов) или вторичной (развившейся при переходе воспаления с окружающих тканей), острой или хронической, поверхностной или глубокой, прогрессирующей или отграниченной. В зависимости от характера разрушения тканей в гнойной хирургии выделяют серозную, гнойную, некротическую и гнилостную форму флегмоны. С учетом локализации флегмоны подразделяются на подкожные, межмышечные, подфасциальные, забрюшинные, межорганные, флегмоны клетчатки средостения, флегмоны шеи, кисти, стопы.

Если гнойное воспаление развивается в клетчаточных пространствах вокруг какого-либо органа, его наименование образуется из латинского названия воспаления данного органа и приставки «пара», означающей «около» или «вокруг». Примеры: воспаление клетчатки вокруг почки – паранефрит, воспаление клетчатки вокруг прямой кишки – парапроктит, воспаление клетчатки в области малого таза (рядом с маткой) – параметрит и т. п. При бурном течении флегмона может выходить за рамки одной анатомической области и распространяться на соседние, захватывая одновременно, например, область ягодиц, бедро и промежность или кисть и предплечье.

Симптомы флегмоны

Для острого процесса типично быстрое начало с повышением температуры до 39-40°С и выше, симптомами общей интоксикации, жаждой, резкой слабостью, ознобом и головной болью. При поверхностной флегмоне в зоне поражения появляется отек и краснота. Пораженная конечность увеличивается в объеме, определяется увеличение регионарных лимфатических узлов.

В процессе пальпации флегмоны выявляется резко болезненное, неподвижное, горячее на ощупь образование без четких границ. Кожа над ним лоснится. Движения болезненны, боль также усиливается при перемене положения тела, поэтому пациенты стараются как можно меньше двигаться. В последующем в области воспаления возникает участок размягчения – полость, заполненная гноем. Гной может либо прорываться наружу с образованием свища, либо распространяться на соседние ткани, вызывая их воспаление и разрушение.

Для глубоких флегмон характерно ранее появление и более яркая выраженность общих симптомов – гипертермии, слабости, жажды, озноба. Отмечается быстрое ухудшение состояния, возможна одышка, снижение артериального давления, частый слабый пульс, головная боль, уменьшение мочеотделения, синюшность конечностей и желтушность кожных покровов.

Вне зависимости от расположения (глубокая или поверхностная) острая флегмона быстро прогрессирует, захватывая все новые участки жировой клетчатки, а также расположенные рядом анатомические образования, и сопровождается тяжелой интоксикацией. Выделяют пять форм острой флегмоны.

  • Серозная флегмона. Развивается на начальном этапе. Преобладает серозное воспаление: в области пораженного участка скапливается экссудат, клетки жировой клетчатки инфильтрируются лейкоцитами. Клетчатка приобретает студенистый вид и пропитывается водянистой мутной жидкостью. Граница между больными и здоровыми тканями практически не выражена. В последующем серозная форма может переходить в гнойную или в гнилостную.
  • Гнойная флегмона. Наблюдается гистолиз (расплавление тканей с образованием гноя), в результате чего образуется мутный, беловатый, желтый или зеленый экссудат. Из-за расплавления тканей при данной форме флегмоны часто наблюдается образование язв, свищей и полостей. При неблагоприятном течении гнойной флегмоны воспаление распространяется на соседние ткани (мышцы, кости, сухожилия), которые вовлекаются в гнойный процесс и также подвергаются разрушению. Гной распространяется по «естественным футлярам» — подфасциальным пространствам и сухожильным влагалищам. Мышцы приобретают грязновато-серую окраску, пропитываются гноем и не кровоточат.
  • Гнилостная флегмона. Характеризуется разрушением тканей с образованием газов с неприятным запахом. Ткани при такой флегмоне приобретают грязно-коричневую или темно-зеленую окраску, становятся скользкими, рыхлыми и разрушаются, превращаясь в полужидкую мажущуюся массу. Гнилостный распад тканей обуславливает тяжелую интоксикацию.
  • Некротическая флегмона. Характерно образование очагов некроза, которые в последующем либо расплавляются, либо отторгаются, оставляя после себя раневую поверхность. При благоприятном течении флегмоны область воспаления ограничивается от окружающих здоровых тканей лейкоцитарным валом, а в дальнейшем – грануляционным барьером. Воспаление локализуется, на месте флегмоны формируются абсцессы, которые либо вскрываются самостоятельно, либо дренируются оперативным путем.
  • Анаэробная флегмона. Наблюдается распространенный серозный воспалительный процесс с возникновением обширных участков некроза и выделением из тканей пузырьков газа. Ткани темно-серые, со зловонным запахом. При пальпации определяется крепитация (мягкий хруст), обусловленный наличием газа. Ткани вокруг очага воспаления приобретают «вареный» вид, покраснение отсутствует.

Хроническая флегмона может развиться при низкой вирулентности микроорганизмов и высокой сопротивляемости организма больного. Сопровождается возникновением очень плотного, деревянистого инфильтрата. Кожные покровы над областью воспаления синюшные.

Осложнения

Диссеминация инфекции по лимфатическим и кровеносным сосудам может стать причиной развития тромбофлебита, лимфангита и лимфаденита. У некоторых пациентов выявляется рожистое воспаление или сепсис. Возможно возникновение вторичных гнойных затеков. Флегмона лица может осложняться гнойным менингитом. При распространении процесса на близлежащие мягкотканные и костные структуры может развиваться гнойный артрит, остеомиелит, тендовагинит, при поражении плевры – гнойный плеврит и т. д. Одним из опаснейших осложнений флегмоны является гнойный артериит – воспаление артериальной стенки с ее последующим расплавлением и массивным артериальным кровотечением.

Лечение флегмоны

Данное заболевание представляет опасность для жизни, требует экстренной госпитализации. В процессе лечения действует строгое правило: при наличии гноя необходима его эвакуация, поэтому основным лечебным мероприятием является хирургическое вмешательство – вскрытие и дренирование гнойного очага. Исключением из общего правила является начальный этап флегмоны (до формирования инфильтрата). В этом случае операция не проводится. Пациентам назначают тепловые процедуры (соллюкс, грелки, согревающие компрессы), УВЧ-терапию или компрессы с желтой ртутной мазью (повязка по Дубровину). Одновременное использование УВЧ и ртутной мази противопоказано.

Наличие высокой температуры и сформировавшегося инфильтрата является показанием к оперативному лечению флегмоны даже при отсутствии явной флюктуации в очаге поражения. Вскрытие и дренирование области воспаления позволяет уменьшить напряжение тканей, улучшить тканевый обмен и создать условия для эвакуации воспалительной жидкости. Хирургическое вмешательство выполняют под общим наркозом. Вскрытие флегмоны проводят широким разрезом. При этом, чтобы обеспечить хороший отток гноя, широко рассекают не только поверхностные, но и глубокие ткани. После отхождения гнойной жидкости полость промывают и дренируют резиновыми выпускниками, трубками или полутрубками.

На рану накладывают повязки с гипертоническим раствором или водорастворимыми мазями, содержащими антибиотики. Мази на вазелинланолиновой и жировой основе (синтомициновая эмульсия, мазь Вишневского, неомициновая, тетрациклиновая мази и пр.) на ранних этапах не показаны, поскольку они затрудняют отток раневого содержимого. Для того чтобы ускорить отторжение омертвевших участков, применяют специальные некролитические средства – протеолитические ферменты (протеазы, химотрипсин, трипсин) или мази с содержанием ферментов.

После очищения раневой полости используют мазевые повязки. Для стимулирования регенерации применяют троксевазиновую и метилурациловую мазь, для защиты грануляционной ткани от повреждения – мази на жировой основе, для предотвращения повторного инфицирования – водорастворимые мази. В фазе эпителизации и рубцевания наносят шиповниковое и облепиховое масло. При длительно незаживающих ранах и обширных дефектах выполняют дермопластику.

Одновременно с местным лечением проводится консервативная терапия, направленная на повышение защитных сил организма, борьбу с инфекцией и интоксикацией. Пациенту назначают постельный режим. Пораженному участку по возможности придают возвышенное положение. Обезболивающие средства обычно вводят внутримышечно. Всем больным обязательно проводят антибиотикотерапию. Препараты подбирают с учетом чувствительности возбудителя. При анаэробных флегмонах внутримышечно или подкожно применяют противогангренозные сыворотки.

Для регуляции кислотно-щелочного состояния крови и нейтрализации токсинов внутривенно вводят раствор уротропина, для улучшения тонуса сосудов – раствор хлористого кальция. Для улучшения питания сердечной мышцы применяют раствор глюкозы внутривенно. При необходимости применяют препараты, нормализующие деятельность сердечно-сосудистой системы (кофеин и т. д.). Назначают обильное питье, внутривенную инфузионную терапию, витаминотерапию, общеукрепляющие средства и иммуномодулирующие препараты. Антибиотикотерапию продолжают вплоть до ликвидации острого воспаления.

Прогноз и профилактика

Прогноз определяется обширностью поражения, характером гнойного процесса, общим состоянием здоровья пациента и временем начала лечения. При позднем обращении, развитии осложнений возможен летальный исход. После выздоровления часто наблюдается грубое рубцевание, возможны внешние дефекты, нарушение функции пораженного сегмента. Профилактика флегмоны заключается в предупреждении травм, обработке ран и ссадин, своевременном лечении очагов инфекции (кариозных зубов, фурункулов, пиодермии и пр.). При возникновении первых признаков воспаления и малейшем подозрении на флегмону следует немедленно обращаться к врачу.

Источник