Умные гаджеты помогают здоровью

Сахарный диабет — одно из самых распространенных заболеваний в мире. Причем его масштабы растут с каждым годом, что заставило Всемирную организацию здравоохранения объявить глобальную эпидемию.

В нашей стране на учете эндокринологов с сахарным диабетом первого и второго типа стоят 4,7 миллиона человек. По оценкам экспертов, полученным в рамках диспансеризации населения и модельных исследований, истинное число заболевших в России, как минимум, вдвое больше. Это значит, что всего около 9 миллионов россиян больны диабетом, но половина из них просто не знает об этом и не обращает внимания на первые симптомы заболевания.

Два типа болезни различны по своей природе. При первом типе в организме не вырабатывается в достаточном количестве гормон инсулин, без которого клетки не могут усваивать необходимую для жизни глюкозу. При втором типе заболевания инсулина в организме достаточно, но он не поступает в клетки, поэтому вся глюкоза накапливается в крови человека.

При обеих формах заболевания прежде всего страдают мелкие кровеносные сосуды-капилляры. В результате внутренние органы не получают питания и дыхания, в них развиваются осложнения — инфаркты, инсульты, почечная недостаточность, нарушения зрения и кровообращения в сосудах ног. Они приводят к инвалидности или преждевременной смерти тысяч людей, большим бременем ложатся на систему здравоохранения.

Выявить заболевание несложно — по анализу на уровень глюкозы в крови. Однако оно требует не только адекватного лечения, но и постоянного контроля врача-эндокринолога и самоконтроля со стороны пациентов.

Такой мониторинг необходим, чтобы врач мог подобрать адекватную терапию, а пациент принимал именно тот препарат, который стабилизирует уровень сахара в крови в пределах нормы.

Регулярный самоконтроль большинству больным сахарным диабетом второго типа достаточно проводить 2-3 раза в день, но пациентам с первым типом заболевания приходится делать это до 8-10 в сутки.

Особенно важен регулярный самоконтроль для детей с сахарным диабетом первого типа, поскольку им необходимо вводить определенную дозу инсулина перед каждым приемом пищи. Такой же анализ требуется сделать и на ночь — если уровень сахара будет слишком низким, ночью возможно возникновение гипогликемии, то есть резкого падения уровня сахара — это состояние опасно для жизни.

Для контроля диабета были созданы специальные приборы-глюкометры, которые по маленькой капле крови могут сразу же определить, каков уровень сахара в данный момент времени у пациента. Это позволяет миллионам людей успешно компенсировать его колебания долгие годы.

Одна проблема — для анализа каждый раз надо проколоть палец. Взрослый еще может потерпеть, но как объяснить необходимость этих уколов маленькому ребенку? Если уровень сахара будет слишком низким, возможно возникновение гипогликемии, а это состояние опасно для жизни.

Учеными разработана инновационная система мониторинга уровня сахара без прокола пальца — флеш-мониторинг глюкозы FreeStyle Libre.

В небольшой датчик, который как наклейка крепится на плечо, вмонтирован крошечный гибкий кончик, который безболезненно проникает под кожу и входит в межклеточную жидкость.

После чего электронный чип датчика круглосуточно измеряет уровень сахара и передает информацию на сканер при поднесении его к датчику. И не только сиюминутный результат, но и данные в динамике — растет уровень сахара, снижается или остается стабильным. Это позволяет решить, принимать ли лекарство, и в какой дозе.

Сканер сохраняет все данные, которые получает с датчика в течение 90 дней. Их можно показать врачу при очередном визите или отправить по электронной почте в виде отчета, чтобы он при необходимости скорректировал лечение.

С датчиком на плече, который работает в течение двух недель, человек может вести привычный образ жизни — работать, заниматься спортом, принимать душ, плавать, бегать и т.д.

Система непрерывного мониторинга уже получила позитивные оценки, как у специалистов, так и среди пациентов и их близких, теперь важно обеспечить доступность системы всем, кто в ней нуждается.

Компания-производитель недавно запустила бесплатную доставку системы мониторинга в любой регион России. Но многие ставят вопрос о ее закупках за счет государства. В перспективе это позволит снизить затраты на лечение осложнений сахарного диабета и в конечном счете может даже привести к экономии государственных средств.

Гагик Галстян, и.о. заместителя директора Института диабета Научного медицинского исследовательского центра эндокринологии Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор:

— Во многих европейских странах системами непрерывного суточного мониторирования уровня глюкозы крови обеспечены определенные категории пациентов с сахарным диабетом первого типа, причем не только дети, но и взрослые. Практика показывает, что если пациент обучен и мотивирован пользоваться такой системой, то на основании ее показаний он принимает правильные решения по изменению лечения, достигает лучшего контроля заболевания.

В краткосрочной перспективе это дает возможность значительно сократить снижение сахара ниже нормы (гипогликемии), а в долгосрочной — предупредить риск развития хронических осложнений диабета.

Есть немало исследований, которые показывают, что уже со 2-3 суток использования системы пациент способен предпринять действия, которые исключают вероятность развития тяжелых гипогликемий.

Таким образом, непрерывное мониторирование глюкозы в реальном времени позволяет увеличить время нахождения больного в целевом диапазоне глюкозы крови, при этом с меньшими издержками в виде тяжелых гипогликемий.

В условиях ограниченных ресурсов здравоохранения это особенно актуально, поскольку лечение хронических осложнений является значительно более затратным.

Вопрос о закупках систем непрерывного мониторирования уровня сахара — хотя бы для детей — сегодня рассматривается, и мы очень надеемся, что это произойдет в ближайшей перспективе.

Дмитрий Лаптев, завотделением сахарного диабета детей и подростков Института детской эндокринологии НМИЦ эндокринологии МЗ РФ, д.м.н.:

— В последние годы лечение сахарного диабета претерпело значительные изменения, что в первую очередь связано с широким использованием различных технологий для введения инсулина и контроля уровня глюкозы в крови. Для рутинного измерения уровня глюкозы в крови раньше применялись исключительно глюкометры, требующие обязательного болезненного «прокола» пальца.

Сейчас для этих же целей используются беспроводные и миниатюрные, обладающие высокой точностью и надежностью системы непрерывного мониторинга глюкозы, которые могут с успехом применяться даже у маленьких детей.

Также отдельные системы позволяют дистанционно — через смартфоны — передавать информацию о показателях уровня глюкозы родителям или лицам, осуществляющим уход, а также медицинским работникам, обеспечивая возможность удаленного наблюдения за пациентом и его лечением.

Это особенно удобно для родителей детей, посещающих дошкольные и школьные учреждения, потому что позволяет непрерывно контролировать уровень глюкозы без постоянного присутствия рядом с ребенком.

Непрерывный мониторинг глюкозы применяется бесплатно для пациентов в стационарных условиях, а в отдельных регионах дети с сахарным диабетом обеспечиваются расходными материалами для систем непрерывного мониторинга.

В настоящее время правительство Российской Федерации, Минздрав России и НМИЦ эндокринологии проводят большую работу по включению этого метода в льготное обеспечение всех пациентов с сахарным диабетом.

Елена Храмова, главный внештатный специалист — детский эндокринолог департамента здравоохранения Тюменской области, д.м.н., профессор, заведующая кафедрой детских болезней педиатрического факультета ТюмГМУ:

— Родители наших пациентов внимательно следят за появлением всего нового, что может помочь их ребенку. То, что созданы еще более совершенные системы контроля уровня глюкозы, не может не радовать и их, и врачей. И дело не только в эмоциональном облегчении их задач по контролю гликемии, поскольку отпадает необходимость несколько раз в день колоть пальцы ребенка для получения образца крови. Множество исследований показывают, что непрерывное мониторирование уровня гликемии позволяет лучше управлять течением заболевания, повышать качество лечения. Безусловно, современные технологии возлагают дополнительную ответственность как на врачей, так и на самих пациентов в вопросах достижения целей терапии. Необходимо расширять доступность таких инноваций для всех детей с сахарным диабетом.

Ирина Кострова, главный внештатный специалист-детский эндокринолог Минздрава Республики Дагестан и СКФО:

— В Республике Дагестан уже сейчас используют систему флеш-мониторинга более 25 процентов детей с первым типом диабета. Внедрить данный метод самоконтроля гликемии позволила совместная разъяснительная работа, которую проводили с пациентами детские эндокринологи республики и наша общественная организация.

В бюджете республики, как и во всех регионах России, не предусмотрена закупка данных видов систем автоматического мониторирования суточной гликемии, поэтому родители сами упорядочили их закупки через интернет с 2019 года. К сожалению, не всем семьям доступна закупка данных систем самоконтроля.

Источник

Глюкозотолерантный тест (стандартный)

Пероральный глюкозотолерантный тест заключается в определении уровня глюкозы плазмы крови натощак и через 2 часа после углеводной нагрузки в целях диагностики различных нарушений углеводного обмена (сахарного диабета, нарушения толерантности к глюкозе, гликемии натощак).

Результаты исследований выдаются с бесплатным комментарием врача.

Пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ), тест на толерантность к глюкозе, проба с 75 граммами глюкозы.

Синонимы английские

Glucose tolerance test (GTT), oral glucose tolerance test ( О GTT).

Ферментативный УФ метод (гексокиназный).

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Как правильно подготовиться к исследованию?

Пероральный глюкозотолерантный тест следует проводить утром на фоне не менее чем 3-дневного неограниченного питания (более 150 г углеводов в сутки) и обычной физической активности. Тесту должно предшествовать ночное голодание в течение 8-14 часов (можно пить воду).
Последний вечерний прием пищи должен содержать 30-50 граммов углеводов.
За 10-15 часов перед тестом не употреблять алкоголь.
Ночью, перед тестом, и до его окончания не курить.

Общая информация об исследовании

Пероральный глюкозотолерантный тест следует проводить утром на фоне не менее чем 3-дневного неограниченного питания (более 150 г углеводов в сутки) и обычной физической активности. Тесту должно предшествовать ночное голодание в течение 8-14 часов (можно пить воду). Последний вечерний прием пищи должен содержать 30-50 г углеводов. Ночью перед тестом и до его окончания не курить. После взятия крови натощак испытуемый должен не более чем за 5 минут выпить 75 г безводной глюкозы или 82,5 г моногидрата глюкозы, растворенных в 250-300 мл воды. Для детей нагрузка составляет 1,75 г безводной глюкозы (или 1,925 г моногидрата глюкозы) на кг массы тела, но не более 75 г (82,5 г), при массе ребенка 43 кг и выше дается обычная доза (75 г). В процессе теста не разрешается курение и активная физическая нагрузка. Через 2 часа осуществляется повторное взятие крови.

Следует помнить, что если уровень глюкозы крови натощак превышает 7,0 ммоль/л, то пероральный глюкозотолерантный тест не выполняется, так как такой уровень глюкозы крови сам по себе является одним из критериев постановки диагноза «сахарный диабет».

Пероральный глюкозотолерантный тест позволяет диагностировать различные нарушения углеводного обмена, такие как сахарный диабет, нарушения толерантности к глюкозе, гликемия натощак, но не может позволить уточнить тип и причины развития сахарного диабета, в связи с чем после получения любого результата перорального глюкозотолерантного теста целесообразно провести обязательную консультацию эндокринолога.

Для чего используется исследование?

сахарного диабета;
нарушения толерантности к глюкозе;
гликемии натощак.

Когда назначается исследование?

В случае сомнительных значений гликемии для уточнения состояния углеводного обмена;
при обследовании пациентов с факторами риска развития сахарного диабета:
- возраст более 45 лет;
- ИМТ более 25 кг/м 2 ;
- семейный анамнез сахарного диабета (родители или сибсы с сахарным диабетом 2-го типа);
- привычно низкая физическая активность;
- наличие гликемии натощак или нарушенная толерантность к глюкозе в анамнезе;
- гестационный сахарный диабет или рождение плода более 4,5 кг в анамнезе;
- артериальная гипертензия (любой этиологии);
- нарушение липидного обмена (уровень ЛПВП ниже 0,9 ммоль/л и/или уровень триглицеридов выше 2,82 ммоль/л);
- наличие любого заболевания сердечно-сосудистой системы.

Когда целесообразно выполнять пероральный глюкозотолерантный тест в целях скрининга нарушений углеводного обмена

Источник

Сахарный диабет: гликемический контроль и правильное его достижение

Резюме. «Стандарты медицинской помощи при сахарном диабете» Американской диабетической ассоциации

Адекватный гликемический контроль — крайне важный фактор, влияющий на течение сахарного диабета, риск развития его осложнений и сопутствующих заболеваний. Достижение адекватного контроля является очень важной задачей как для клинициста, так и для пациента, непосредственный вклад которого заключается в приверженности рекомендациям лечащего врача и эффективном самоуправлении сахарным диабетом. Члены мультидисциплинарного экспертного Комитета по профессиональной практике Американской диабетической ассоциации (American Diabetes Association (ADA) Professional Practice Committee) ежегодно (либо чаще) обновляют «Стандарты медицинской помощи при сахарном диабете» ADA, один из разделов которых посвящен гликемическим целям при сахарном диабете. Результаты этой работы опубликованы в январе 2018 г. в журнале «Diabetes Care» ADA, а 11 апреля в настоящий раздел внесены обновления.

Оценка гликемического контроля

Для оценки эффективности и безопасности плана управления гликемическим контролем в основном применяют самоконтроль уровня глюкозы и гликозилированного гемоглобина в крови пациентов. Непрерывный мониторинг уровня глюкозы в крови также играет важную роль в оценке эффективности и безопасности лечения в некоторых подгруппах пациентов с сахарным диабетом 1-го типа и у отдельных пациентов с сахарным диабетом 2-го типа. Имеющиеся данные указывают на аналогичный профиль безопасности использования как анализа уровня гликозилированного гемоглобина в крови, так и непрерывного мониторинга или самоконтроля уровня глюкозы в крови.

1. Большинство пациентов, использующих интенсивные схемы применения инсулина (несколько доз инсулина или инсулиновая помпа), должны выполнять самоконтроль уровня глюкозы в крови перед едой или перекусами, перед сном, иногда после приема пищи, до тренировки, когда они подозревают низкий уровень глюкозы в крови, после нормализации пониженного уровня глюкозы в крови и до выполнения важных задач, таких как вождение.

2. Самоконтроль уровня глюкозы в крови может способствовать принятию решения о необходимости менее частого использования инсулина или неинсулиновой терапии.

3. При назначении самоконтроля уровня глюкозы в крови клиницист должен убедиться, что пациент получает постоянные инструкции и проходит регулярную оценку техники выполнения, а также проверить результаты самоконтроля и возможность использования полученных данных для коррекции терапии.

4. При правильном использовании непрерывный мониторинг уровня глюкозы в крови в совокупности с интенсивными режимами применения инсулина является полезным инструментом для снижения уровня гликозилированного гемоглобина в крови у взрослых с сахарным диабетом 1-го типа, которые не достигают определенных гликемических целей.

5. Непрерывный мониторинг уровня глюкозы в крови может быть полезным инструментом для лиц с отсутствующими признаками начала развития гипогликемии (hypoglycemia unawareness) или частыми гипогликемическими эпизодами.

6. Учитывая недостаточную приверженность пациентов непрерывному мониторингу уровня глюкозы в крови, следует оценить этот нюанс перед инициацией мониторинга.

7. При назначении непрерывного мониторинга уровня глюкозы в крови требуются надежное обучение, подготовка и поддержка в области сахарного диабета для оптимальной имплементации такого мониторинга и его постоянного использования.

8. Лица с успешной реализацией метода непрерывного мониторинга уровня глюкозы в крови в анамнезе должны иметь постоянный доступ к нему и после достижения возраста 65 лет.

Самоконтроль уровня глюкозы в крови

Многие клинические исследования с участием пациентов, применявших инсулин, включали изучение различных стратегий как часть многофакторных вмешательств с целью демонстрации преимуществ интенсивного гликемического контроля при осложнениях сахарного диабета. В их результатах отмечено, что самоуправление уровнем глюкозы в крови является неотъемлемым компонентом эффективной терапии. Это позволяет пациентам оценивать их индивидуальный ответ на терапию и достижение поставленных гликемических целей. Интеграция результатов самоконтроля уровня глюкозы в крови в рамках комплексного менеджмента сахарного диабета может быть полезным инструментом для разработки/коррекции стратегии питания и физической активности, профилактики гипогликемии, а также коррекции доз лекарственных средств (особенно прандиального инсулина). Более того, у пациентов с сахарным диабетом 1-го типа отмечена корреляция между эффективным самоконтролем и более низкими уровня гликозилированного гемоглобина в крови. Тем не менее стоит понимать, что частота и время самоконтроля уровня глюкозы в крови должны зависеть от конкретных потребностей пациента и целей терапии.

Точность самоконтроля зависит от его метода и навыков пациента, поэтому крайне важно оценивать технику мониторинга уровня глюкозы в крови каждого пациента как изначально, так и через определенные промежутки времени. Пациентов следует обучить правильному использованию самоконтроля для коррекции приема пищи, физических упражнений и фармакологической терапии с учетом поставленных целей. Необходимость самоконтроля и его частоту следует оценивать при каждой консультации пациента, чтобы предотвратить чрезмерный мониторинг уровня глюкозы в крови. Самоуправление уровнем глюкозы в крови особо важно для пациентов с сахарным диабетом, получающих инсулин, для профилактики бессимптомной гипо- и гипергликемии.

Большинству пациентов, применяющих интенсивные схемы инсулина, может потребоваться гораздо более частый самоконтроль уровня глюкозы в крови (6–10 раз в сутки), однако в рамках одного из исследований продемонстрировано, что это ассоциировано с более низким уровнем гликозилированного гемоглобина в крови и меньшим количеством острых осложнений сахарного диабета. Имеется недостаток доказательств в отношении того, как часто следует проводить самоконтроль пациентам, которые не используют интенсивные схемы, например при сахарном диабете 2-го типа с применением пероральных лекарственных средств или базального инсулина. Однако отмечается, что у пациентов, применяющих базальный инсулин, самоконтроль уровня глюкозы в крови натощак с целью коррекции требуемой дозы инсулина способствует снижению уровня гликозилированного гемоглобина в крови.

Определение уровня гликозилированного гемоглобина в крови

1. Анализ уровня гликозилированного гемоглобина в крови следует проводить дважды в год пациентам, которые достигают целей лечения и адекватного гликемического контроля.

2. Пациентам с коррективами в терапии или не достигающим целей лечения следует проводить анализ ежеквартально.

3. Анализ уровня гликозилированного гемоглобина в крови непосредственно в месте оказания медицинской помощи предоставляет возможность более ранней реализации изменений в стратегии лечения.

Уровень гликозилированного гемоглобина в крови отражает среднюю гликемию в течение приблизительно 3 предыдущих месяцев и имеет выраженную прогностическую ценность в отношении осложнений сахарного диабета. Таким образом, данный анализ должен проводиться регулярно у всех пациентов с сахарным диабетом — при первоначальной оценке и в рамках продолжения лечения. Проведение анализа примерно каждые 3 мес позволяет выявить, были ли достигнуты и сохранены гликемические цели терапии. Частота выполнения анализа, безусловно, должна зависеть от конкретной клинической ситуации, режима лечения и оценки врача. По сути, данный анализ может дать возможность более своевременной коррекции терапии непосредственно при плановых консультациях. Например, пациентам с сахарным диабетом 2-го типа со стабильной гликемией может быть достаточным проведение анализа дважды в год, а нестабильные или более интенсивно управляемые пациенты (беременные, при сахарном диабете 1-го типа) могут нуждаться в анализе даже чаще, чем каждые 3 мес.

Стоит понимать, что существуют определенные состояния, влияющие на показатели гликозилированного гемоглобина в крови, например гемолитическая и другие анемии, недавнее переливание крови, применение некоторых лекарственных средств (особенно стимулирующих эритропоэз), терминальные стадии заболеваний почек, беременность, что может приводить к расхождениям с уровнями глюкозы в крови пациента. Существуют и другие показатели средней гликемии, такие как фруктозамин и 1,5-ангидроглюцитол, но их перевод на средний уровень глюкозы в крови и прогностическое значение не так понятны, как для гликозилированного гемоглобина.

Необходимо уточнить, что уровень гликозилированного гемоглобина не отображает в полной мере гликемическую изменчивость или гипогликемию. Для пациентов, подверженных гликемической изменчивости, особенно с сахарным диабетом 1-го или 2-го типа с выраженной недостаточностью инсулина, гликемический контроль лучше всего оценивается комбинацией результатов (уровень гликозилированного гемоглобина, самоконтроль уровня глюкозы в крови и непрерывный мониторинг уровня глюкозы в крови). Однако анализ уровня гликозилированного гемоглобина в крови может подтвердить точность показаний пациента (при самоконтроле) и адекватность графика самоконтроля уровня глюкозы в крови.

Этнические и возрастные особенности уровня гликозилированного гемоглобина в крови

В результатах одного из крупнейших исследований данной тематики не выявлено существенных различий между корреляциями уровней глюкозы и гликозилированного гемоглобина в крови по этническим или возрастным критериям, однако установлено, что уровень гликозилированного гемоглобина в крови несколько выше у афроамериканцев и африканцев по сравнению с неиспаноязычными европейцами.

Целевые уровни гликозилированного гемоглобина

1. Целевой уровень гликозилированного гемоглобина в крови у людей (кроме беременных) должен составлять Коментарі

Источник

Контроль гликемии при сахарном диабете 2 типа

Марина Поздеевао подборе гипогликемической терапии

провизор первой категории и заведующая аптекой. Автор многочисленных работ по фармакологии и фармакотерапии (Днепропетровск).

Общая информация: что такое гликемия при сахарном диабете

Для СД 2 типа характерно постоянное ухудшение функции бета-клеток, поэтому лечение должно быть динамичным, предусматривающим постепенное увеличение медикаментозного вмешательства по мере прогрессирования заболевания.В идеале уровень глюкозы в крови должен поддерживаться в пределах, близких к норме: до еды глюкоза крови 5–7 ммоль/л и гликированный гемоглобин (HbА1c) менее 7 %. Тем не менее, исключительно гипогликемическая терапия не обеспечивает адекватного лечения пациентов с СД 2 типа. Необходимы контроль уровня липидов и артериального давления.

Агрессивное снижение уровня глюкозы — не лучшая стратегия для широкого круга пациентов. Так, у пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний снижение уровня HbА1c до 6 % или ниже может увеличить риск сердечно-сосудистой катастрофы.

Терапия СД 2 типа должна быть основана на индивидуальной стратификации риска. Исследования группы ученых под руководством Фриды Моррисон, опубликованные в Archives of Internal Medicine, 2011 год, показали, что у пациентов, посещающих эндокринолога каждые две недели, уровень глюкозы крови, HbAc1 и ЛПНП, падает быстрее и контролируется лучше, чем у больных, которые наносят визит врачу один раз в месяц или реже. Значительный вклад в успех лечения вносит и сам пациент, соблюдая диету и следуя рекомендациям по образу жизни.

Фармакотерапия СД 2 типа

Раннее начало фармакотерапии СД 2 типа способствует улучшению гликемического контроля и снижает вероятность долгосрочных осложнений.Что касается вопроса о том, чем лечить сахарный диабет 2 типа и какие конкретно использовать препараты, то здесь все будет зависеть от выбранной схемы лечения.

Метформин

Препаратом выбора для монотерапии, а также ведущим препаратом комбинированного лечения от сахарного диабета 2 типа является метформин. К его преимуществам относятся:

эффективность;
отсутствие увеличения веса;
низкая вероятность гипогликемии;
низкий уровень побочных эффектов;
хорошая переносимость;
невысокая стоимость.

Схема 1. Список гипогликемических препаратов, используемых при сахарном диабете 2 типа

Дозу метформина титруют в течение 1–2 месяцев, определяя наиболее эффективную методом подбора. Терапевтически активная дозировка составляет не менее 2000 мг метформина в сутки. Для снижения риска побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта препарат принимают во время или после еды несколько раз в день.

Метформин снижает риск развития деменции, ассоциированной с СД 2 типа. Это было доказано в масштабном исследовании 2013 года с участием 14 891 пациента, разделенных на четыре группы в зависимости от того, какой препарат они принимали. На протяжении всего эксперимента больным проводилась монотерапия метформином, препаратами сульфонилмочевины, тиазолидиндионами и инсулинами. В течение пяти лет после начала лечения метформином деменция была диагностирована у 1487 (9 %) больных. Это на 20 % ниже, чем в группе сульфонилмочевины и на 23 % ниже группы тиазолидиндионов (данные Colayco DC, et al., журнал Diabetes Carе, 2011 год).

Двухкомпонентная схема лечения

Если в течение 2–3 месяцев монотерапии метформином не удалось добиться стойкого снижения уровня глюкозы в крови, следует добавить еще один препарат. Выбор должен быть основан на индивидуальных особенностях пациента. Согласно рекомендациям Американской ассоциации клинических эндокринологов, опубликованным в журнале Endocrine Practice в 2009 году, лучше отдать предпочтение:

ингибиторам ДПП-4 — при подъеме уровня глюкозы и натощак, и после еды;
агонистам ГПП-1 рецепторов — при значительном повышении глюкозы крови после еды;
тиазолидиндионам — при лечении пациентов с метаболическим синдромом и/или безалкогольным жировым гепатозом.

Таблица 1. Группы лекарств, используемых при сахарном диабете 2 типа

Таблица 2. Список лекарственных препаратов (таблетированные, растворы), используемых при сахарном диабете 2 типа

Трехкомпонентная терапия СД 2 типа

При неэффективности двухкомпонентной терапии в течение 2–3 месяцев предпринимают добавление еще одного, третьего гипогликемического препарата. Это может быть:

пероральный препарат, принадлежащий к другому классу гипогликемических средств, нежели первые два компонента схемы лечения;
инсулин;
инъекционный эксенатид. Препараты группы тиазолидиндионов не рекомендуются в качестве третьего средства схемы. Так, данные Американской ассоциации эндокринологов свидетельствуют о повышении риска инфаркта миокарда у пациентов, принимающих роксиглитазон. Поэтому его рекомендуют назначать только тем пациентам, которым не удается контролировать уровень глюкозы с помощью других препаратов.

У пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний снижение уровня HbА1c до 6 % или ниже может увеличить риск сердечно-сосудистой катастрофы. Так, наблюдение за группой из 44 628 пациентов, проведенное американскими учеными под руководством Даниэля Колайко (Danielle C. Colayco), показало, что у пациентов с уровнем HbA1c менее 6 % сердечно-сосудистые проблемы отмечались на 20 % чаще, чем у больных со средним уровнем HbA1c 6–8 %.

Опубликовано в журнале Diabetes Care, 2011 год

Эксперимент, проведенный исследовательской группой ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes), показал, что падение уровня HbAc1 ниже 6 % у пациентов группы риска привело к росту пятилетней смертности от инфаркта миокарда.

Данные исследователей под руководством Gerstein HC, публикация в журнале The new England journal of medicine, 2011 год

В отношении еще одного известного тиазолидиндиона — пиоглитазона — также появилась настораживающая информация о повышении риска развития рака мочевого пузыря на фоне приема. Американская ассоциация по контролю за лекарственными препаратами FDA не рекомендует назначать пиоглитазон пациентам с раком мочевого пузыря в анамнезе.

Агонисты ГПП1‑рецепторов имеют отличный от других гипогликемических препаратов механизм действия. Они имитируют эндогенный инкретиновый ГПП-1 и таким образом стимулируют глюкозозависимое высвобождение инсулина. Кроме того, агонисты ГПП1‑рецепторов способствуют снижению уровня глюкагона.

Сочетание эксенатида — самого известного препарата этой группы — с одним или двумя пероральными (например, метформином и/или препаратами сульфонилмочевины) привлекает своей простотой и высокой эффективностью.

Инсулин как дополнение

Многие пациенты с СД 2 типа, у которых не представляется возможным контролировать заболевание с помощью пероральных гипогликемических препаратов, нуждаются в инсулинотерапии. Комбинация пероральных препаратов, понижающих сахар, и инсулина при диабете 2 типа эффективно снижает уровень глюкозы в крови.

К пероральным гипогликемическим средствам целесообразно добавлять однократную утреннюю инъекцию инсулина средней или длительной продолжительности. Такой подход может обеспечить лучший гликемический контроль меньшими дозами инсулина.

Группа британских ученых под руководством Николаса А. Райта (Nicholas A Wright) в ходе шестилетнего рандомизированного исследования доказала, что отмена пероральных препаратов и монотерапия инсулином при СД 2 типа ассоциируется с вероятностью увеличения веса и гипогликемии, в то время как комбинированное лечение снижает эти риски. Данные эксперимента опубликованы в Internal Medicine в 1998 году.

Инсулин может быть использован у лиц с выраженной гипергликемией, а также назначен временно в период общего заболевания, беременности, стресса, медицинской процедуры или операции. С прогрессированием СД 2 типа потребность в инсулине возрастает и могут понадобиться дополнительные дозы базального инсулина (средней и длительной продолжительности действия), а также введение болюсного инсулина (короткого или быстрого действия).

Принимая решение, с какими пероральными гипогликемическими средствами лучше комбинировать инсулин, следует руководствоваться общими принципами построения многокомпонентной схемы лечения СД 2 типа. Известно, например, что добавление инсулина перед сном на фоне лечения метформином приводит к увеличению веса в два раза реже, чем комбинированное лечение инсулином и препаратами сульфонилмочевины или двукратная монотерапия инсулином (данные H. Yki-Järvinen L. Ryysy K. Nikkilä, Internal Medicine, 1999 год).

На фоне лечения болюсным инсулином необходимо отменить пероральные препараты, усиливающие секрецию инсулина (препараты сульфонилмочевины и меглитиниды). При этом терапия метформином должна быть продолжена.

Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter.

Источник