Спонтанный бактериальный перитонит Асцит перитонит

Перитонит

Обзор

Перитонит — это воспаление брюшины — тонкой оболочки, покрывающей органы брюшной полости. Перитонит считается угрожающим для жизни состоянием и требует неотложной медицинской помощи.

Обычно признаки перитонита появляются внезапно. Основные из них: внезапно возникшая, интенсивная боль в животе, тошнота, температура 38 ?C или выше. Перитонит связан с бактериальной или грибковой инфекцией, которая попадает в брюшную полость извне или с другой части тела. Чаще всего, перитонит возникает в результате инфекции или травмы органов брюшной полости.

Перитонит — это опасное заболевание, которое необходимо распознать как можно раньше и срочно начать лечение, чтобы избежать смертельных осложнений. Поэтому подозрение на перитонит — показание для срочной госпитализации в больницу. Инфекцию, вызывающую перитонит, лечат введением инъекций антибиотиков или противогрибковыми препаратами, в зависимости от типа возбудителя. В некоторых случаях может потребоваться операция.

Перитонит может привести к смерти, несмотря на все усилия врачей. Опасность этого заболевания обусловлена тем, что инфекция может быстро распространиться через кровь к жизненно важным органам (сепсис). По статистике, примерно один из десяти случаев перитонита, вызванного перфорацией (появлением отверстия) стенки кишечника, приводит к смертельному исходу, хотя это, в значительной степени, зависит от причины заболевания, возраста и общего состояния здоровья человека. Перитонит, связанный с циррозом и диализом почек, реже приводит к смерти, но он все же представляет опасность для здоровья.

Симптомы перитонита

Один из основных симптомов перитонита — боль в области живота. Часто боль внезапная, острая и интенсивность её постоянно возрастает. Прочие возможные симптомы перитонита:

• тошнота;
• рвота;
• отсутствие аппетита;
• озноб;
• температура 38?C или выше;
• учащенное сердцебиение;
• невозможность помочиться или уменьшение количества мочи;
• вздутие живота.

Если вы проходите процедуру перитонеального диализа при почечной недостаточности, жидкость, поступающая в пакет для ее сбора, скорее всего, будет мутнее обычного и может содержать белые хлопья или комки. Если перитонит вызван циррозом, боли в животе может не быть вообще. Вместо этого наблюдается общее плохое самочувствие, а также развитие осложнений со стороны печени: увеличение размеров животаиз-заскопления в нем жидкости, а также спутанность сознания.

Причины перитонита

Перитонит возникает при заражении брюшины бактериями или грибками. Брюшина — это тонкий слой ткани внутри брюшной полости.

Вторичный перитонит — самый частый вариант воспаления брюшины. Причиной вторичного перитонита является распространение инфекции с какого-либооргана брюшной полости или другой части тела. Частые причины вторичного перитонита:

• прободение язвы желудка(разрыв стенки желудка);
• разрыв аппендикса;
• острый панкреатит(воспаление поджелудочной железы);
• тяжелая травма брюшины, например, ножевое или пулевое ранение;
• заболевания пищеварительной системы, такие какболезнь Кронаили дивертикулит.

И болезнь Крона, и дивертикулит могут вызывать воспаление толстого кишечника. Если воспаление особенно тяжелое, стенка толстого кишечника повреждается, и его содержимое, богатое бактериями, попадает в брюшную полость, что вызывает развитие инфекции.

Реже перитонит возникает в результате прямого заражения брюшины — первичный (спонтанный) перитонит. Обычно первичный перитонит связан со скоплением инфицированной жидкости в брюшной полости при циррозе печени или перитонеальным диализом при почечной недостаточности.

Повреждения печени могут вызвать ее рубцевание — так называемыйцирроз. Наиболее распространенные причины цирроза — злоупотребление алкоголем,гепатит Cили жировой гепатоз (ожирение печени).

Цирроз может вызвать скопление жидкости в брюшной полости (асцит). Эта жидкость особенно подвержена заражению и представляет собой благоприятную среду для роста и размножения бактерий и грибков. Такое скопление жидкости возникает у половины людей с циррозом, обычно спустя много лет после того, как им был поставлен диагноз. Примерно у 20% людей с асцитом, вызванным циррозом, происходит заболевание перитонитом.

У людей с почечной недостаточностью, проходящих процедуру брюшинного диализа, повышен риск заболевания перитонитом. Диализ — это способ очистки крови от ненужных продуктов обмена веществ. Диализ заменяет больным работу почек.

Приперитонеальном диализебрюшина выполняет роль почек — фильтра, очищающего кровь от отходов жизнедеятельности. В брюшную полость вводится небольшая трубка, которая называется катетер, и через него удаляются отходы. В редких случаях перитонит может быть вызван тем, что в организм с оборудованием заносятся инфекция.

Диагностика перитонита

Для диагностики перитонита необходим осмотр, а также ряд анализов и исследований. Ваш терапевт опросит вас о ваших симптомах и последних заболеваниях, а также проведет подробное физическое обследование. Если у вас перитонит, при нажатии на стенку живота появляется резкая боль. Осмотр поможет исключить другие заболевания со схожими симптомами, например, грыжу. Риск осложнений при перитоните высок, поэтому если ваш терапевт подозревает у вас воспаление брюшины, скорее всего, вас сразу же направят в больницу на обследование и лечение.

Подтвердить диагноз перитонита помогают анализы крови и мочи. Если у вас в животе скапливается жидкость, врач тонкой иглой может взять образец этой жидкости, чтобы проверить ее на инфекции.

Врач может также порекомендовать вам пройти следующие обследования:

• рентгенография — с помощью рентгеновских лучей делается снимок, на котором можно обнаружить признак разрыва внутренних органов — воздух в брюшной полости;
• ультразвуковое исследование (УЗИ) — с помощью звуковых волн получается изображение вашей брюшной полости;
• компьютерная томография (КТ) — делается серия рентгеновских снимков, которые собираются компьютером в подробное трехмерное изображение органов вашей брюшной полости.

Эти типы исследования помогают определить повреждения внутренних органов, такие как разрыв аппендикса, перфорацию (разрыв) язвы желудка или обширное воспаление толстой кишки.

Лечение перитонита

Если у вас обнаружили перитонит, скорее всего, вас направят в больницу, чтобы врачи могли следить за состоянием вашего здоровья.

Это связано с риском появления опасных осложнений перитонита, таких как заражение крови.

Первым этапом лечения перитонита будут уколы антибиотиков или прием противогрибковых препаратов. Обычно курс лечения длится 10–14 дней. Если перитонит был вызван перитонеальным диализом, антибиотики могут вводиться прямо в брюшную полость. Исследования показывают, что это более эффективно, чем вводить антибиотики внутривенно.

Вам потребуется проводить диализ другим способом, например, с помощьюгемодиализа(когда кровь проходит через специальный фильтрующий аппарат), пока перитонит не будет вылечен. Для снятия боли назначают обезболивающие препараты.

У многих людей при перитоните возникают проблемы с перевариванием и усваиванием пищи, поэтому может потребоваться кормление через трубку. Она вводится в желудок либо через нос (назогастральный зонд), либо хирургическим путем, через переднюю стенку живота. Если эти варианты нельзя использовать, питательные вещества могут подаваться вам прямо в вену (парентеральное питание).

Если в результате инфекции были повреждены внутренние органы, , может потребоваться их удаление хирургическим путем. В некоторых случаях в брюшной полости возникают абсцессы (наполненные гноем полости), из которых необходимо откачивать гной, проколов их иглой. Операция проводится с помощью УЗИ, которое помогает направить иглу к абсцессу. Как правило, процедура проводится под местным обезболиванием, поэтому вы не должны чувствовать боли.

Кроме того, хирургическое вмешательство требуется для устранения причины перитонита, если он связана с повреждением внутренних органов, например, разрывом аппендикса.

Осложнения при перитоните

При перитоните инфекция может попасть в кровь и распространиться по всему организму, что называется сепсисом. Тяжелый сепсис нередко сопровождается инфицированием нескольких органов и резким падением кровяного давления, что нарушает кровоснабжение жизненно важных органов.

Обычно симптомы сепсиса появляются внезапно. Они включают в себя:

• высокая температура (выше 38?C);
• озноб;
• учащенное сердцебиение;
• учащенное дыхание.

Лечение сепсиса заключается во внутривенном введении жидкости и антибиотиков. Если вовремя не начать лечение сепсиса, он может вызвать септический шок.

Септический шок — это резкое падение кровяного давления. Вследствие этого появляются симптомы шока, такие как холодная кожа и учащенное сердцебиение. Сепсис влияет на многие жизненно важные процессы: кровяное давление, дыхание и работу органов, что может привести к смерти. Лечение обычно проводится в отделении реанимации и интенсивной терапии, где есть возможность для поддержания жизненных функций организма на время лечения.

Источник

Спонтанный бактериальный перитонит ( Асцит-перитонит )

Спонтанный бактериальный перитонит — это инфицирование асцитической жидкости при отсутствии интраабдоминального источника инфекции. Патология проявляется разлитыми болями в животе, фебрильной лихорадкой, диспепсическими расстройствами. Основными в диагностике являются лабораторные методики: стандартный анализ крови, микроскопическое и микробиологическое исследование перитонеального транссудата, ПЦР для обнаружения генетического материала бактерий. Вспомогательный метод — сонография брюшной полости. При СБП назначается этиотропная антибиотикотерапия, также используют пробиотики, растворы альбумина.

МКБ-10

• Причины
• Патогенез
• Классификация
• Симптомы
• Осложнения
• Диагностика
• Лечение спонтанного бактериального перитонита
• Прогноз и профилактика
• Цены на лечение

Общие сведения

Спонтанный бактериальный перитонит (СБП) — один из клинических вариантов первичного асцита-перитонита. Заболевание считается тяжелым полиэтиологическим осложнением цирроза печени (ЦП). Состояние встречается у 10-37% пациентов, поступивших в стационар с декомпенсированной формой ЦП, намного реже выявляется у амбулаторных больных. Спонтанный перитонит микробного происхождения чаще диагностируется у людей пожилого возраста. Развитие бактериального воспаления брюшины является прогностически неблагоприятным фактором.

Причины

Спонтанная форма бактериального перитонита возникает только на фоне цирроза печени, сопровождающегося асцитом. В 80% случаев болезнь вызвана двумя видами микроорганизмов: кишечной палочкой и клебсиеллой. В последнее время в гепатологии наметилась тенденция к возрастанию роли грамположительных энтерококков и метициллин-резистентных стафилококков (MRSA). Реже воспаление обусловлено полирезистентными ESBL-продуцирующими бактериями.

Источником инфицирования в большинстве случаев является нормальная микрофлора кишечника. Иногда бактерии проникают из органов мочевыделительной системы, дыхательных путей, очагов инфекции кожи и мягких тканей. Основной фактор риска — прогрессирующий печеночный цирроз с оценкой более 9 пунктов по шкале Чайлд-Пью. У госпитализированных пациентов спонтанный бактериальный перитонит встречается чаще, чем у находящихся на амбулаторном лечении. Такая закономерность связана с высокой частотой инвазивных манипуляций.

Патогенез

Главный патогенетический механизм развития СБП — бактериальная транслокация. Происходит миграция условно-патогенной флоры или продуктов метаболизма бактерий из кишечника в брыжеечные лимфатические узлы, а затем в асцитическую жидкость (АЖ). При циррозе транслокации возбудителей способствует избыточный бактериальный рост в кишечнике на фоне снижения перистальтики, недостатка желчных кислот и гипохлоргидрии.

При миграции бактериальных возбудителей спонтанный перитонит начинается не всегда. Вероятность заболевания зависит от состояния общих и местных факторов иммунной защиты. При декомпенсированном циррозе печени определяется снижение активности системы комплемента, дисфункция нейтрофильных лейкоцитов. В результате происходит активная колонизация асцитической жидкости микроорганизмами с появлением клинической симптоматики.

Классификация

Необходимость классифицировать спонтанный бактериальный перитонит на отдельные формы возникла в клинической гастроэнтерологии сравнительно недавно. Классификация нужна для более точного понимания патогенетических моментов, выбора тактики лечения и отдаленного прогноза для пациентов. При систематизации спонтанного бактериального перитонита учитывают состав перитонеального выпота. Выделяют 4 варианта болезни:

• Классический спонтанный бактериальный перитонит. Характеризуется числом лейкоцитов в АЖ свыше 250 в 1 мкл, а также наличием типичных возбудителей бактериальной инфекции.
• Культуронегативный нейтрофильный асцит. При данной форме в АЖ выявляют повышенное содержание лейкоцитов, но при культуральном исследовании бактерии отсутствуют.
• Мономикробный бактериальный асцит. Представляет собой фазу колонизации в инфицировании асцитической жидкости одним микроорганизмом, не сопровождается клиническими признаками воспалительного процесса.
• Полимикробный бактериальный асцит. Обычно становится результатом травматического парацентеза, когда при ошибке специалиста игла повреждает кишечную стенку. Характеризуется наличием разных бактерий в мазке АЖ.

Симптомы

Признаки бактериального перитонита при цирротическом поражении печени выражены недостаточно, поскольку они накладываются на клиническую картину ведущей патологии. Основным симптомом является боль в полости живота различной локализации и интенсивности. Болевой синдром сопровождается многократной рвотой, которая содержит слизь, желчь, прожилки крови. В начале заболевания характерна диарея, которая сменяется задержкой стула и газов.

Зачастую на первый план выходят проявления системной воспалительной реакции. У большинства больных повышается температура тела до 38°С и выше. Наблюдается одышка с частотой дыхания до 30-40 в минуту. Отмечается тахикардия, пульс слабый, прощупывается с трудом. Возможно угнетение сознания: пациент становится заторможенным, отвечает на вопросы врача или родственников односложно.

Осложнения

Спонтанный бактериальный перитонит протекает тяжело и часто сопровождается полиорганными нарушениями. Самое распространенное осложнение заболевания — гепаторенальный синдром, который наблюдается у 33% больных. Для него характерны низкие уровни артериального давления в сочетании с высокими показателями билирубина. Прогрессирующая почечная недостаточность, резистентная к терапии, приводит к летальному исходу в 54-87% случаев.

В 22,2% случаев СБП осложняется печеночной энцефалопатией, которая без назначения немедленной медикаментозной коррекции переходит в стадию комы. Спонтанный перитонит, как проявление системного воспаления, в 3-10% трансформируется в сепсис и септический шок. Общий уровень смертности при бактериальном инфицировании АЖ и декомпенсации цирроза печени остается достаточно высоким — около 10%.

Диагностика

Постановка диагноза только по клиническим симптомам вызывает затруднения даже у опытных врачей-гастроэнтерологов и гепатологов. Классические признаки — симптомы раздражения брюшины — наблюдаются всего у 20-25%. Для подтверждения спонтанного бактериального перитонита назначается комплекс лабораторно-инструментальных методов, которые должны проводиться незамедлительно. Информативные методы диагностики:

• Общий анализ крови. Для системного воспалительного ответа характерно повышение уровня лейкоцитов более 12 х 10 9 /л и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Одновременно увеличивается показатель СОЭ. Прогностически неблагоприятна лейкопения при прогрессирующем ухудшении состояния пациента.
• Анализ асцитической жидкости. Материал для исследования получают путем диагностического лапароцентеза. Для постановки диагноза достаточно выявления уровня нейтрофилов более 250 клеток в 1 мл. Золотой стандарт диагностики спонтанного перитонита — культуральный посев АЖ для идентификации чистых культур микроорганизмов.
• Определение маркеров микробной инфекции. Современный точный диагностический метод предполагает обнаружение микроорганизмов путем ПЦР. Исследование используется для быстрого определения самых распространенных возбудителей. Дополнительно измеряются уровни молекул иммунного ответа.
• УЗИ брюшной полости. Ультразвуковое исследование выполняется для оценки макроскопических свойств жидкости, скопившейся между листками брюшины. Акустическая неоднородность АЖ, наличие флотирующих нитей фибрина и фибринозных наложений на брюшине позволяет врачу заподозрить диагноз СБП.

Лечение спонтанного бактериального перитонита

Пациентам подбирается консервативная терапия. Согласно рекомендациям международной организации по изучению проблем асцита IAC (International Ascites Club), при выявлении лейкоцитоза в перитонеальном трассудате рекомендована эмпирическая антибиотикотерапия цефалоспоринами 3 поколения, защищенными пенициллинами или фторхинолонами.

После получения результатов посева показана коррекция принимаемых или вводимых антибиотиков при условии их недостаточной эффективности. Лечение антибиотиками длится до нормализации состояния больного и ликвидации лабораторных признаков воспаления. Дополнительно назначается патогенетическая терапия.

Для нормализации онкотического давления крови и уменьшения степени асцита проводят внутривенные вливания растворов альбумина. С целью подавления избыточной бактериальной колонизации кишечника используются пробиотики, которые содержат 3 компонента живых лиофилизированных бактерий. После курса пробиотиков переходят на длительное применение пребиотиков (лактулозы).

Прогноз и профилактика

При раннем начале терапии удается ликвидировать проявления бактериального перитонита, длительный прогноз определяется тяжестью основной патологии. Неблагоприятное течение наблюдается при развитии полиорганной недостаточности. Профилактика СБП путем назначения фторхинолонов необходима всем пациентам с циррозом печени, осложненным асцитом. Больным из группы высокого риска показана непрерывная превентивная антибиотикотерапия.

Источник



Лечение cпонтанного бактериального перитонита

Причины возникновения cпонтанного бактериального перитонита

Спонтанный бактериальный перитонит (СБП) — патологическое состояние, наиболее вероятно развивающееся у больных циррозом печени и представляющее собой инфицированный асцит. Наряду с инфекцией мочевыводящих путей и пневмонией спонтанный бактериальный перитонит является наиболее частым инфекционным заболеванием у больных циррозом печени. СПБ оценивается медиками как состояние, склонное к рецидивам, увеличивающее риск развития почечной недостаточности, плохо поддающееся лечению, а потому ведущее к уменьшению продолжительности жизни пациентов. Летальность при бактериальном перитоните составляет 30-50%.

СБП развивается вследствие инфицирования асцитической жидкости во время эпизодов транзиторной бактериемии на фоне снижения иммунитета у больных циррозом печени. Основным резервуаром возбудителей в данном случае оказывается толстый кишечник. Способствуют инфицированию брюшины отек слизистой оболочки кишечника и повышение ее проницаемости, которые легко развиваются при портальной гипертензии.

Природа бактериемии объясняется транслокацией кишечной микрофлоры в лимфатическую систему, а после и в системный кровоток. Источником патогенной микрофлоры может быть инфекция из мочевыводящих путей, легких и маточных труб, откуда она распространяется гематогенным путем. Существенное место среди причин возникновения спонтанного бактериального перитонита занимают диагностические и лечебные процедуры, в частности склерозирование варикозных вен пищевода или парацентез. Риск минимизируется при стерильной работе.

Факторами, способствующими развитию перитонита, являются:

• низкое содержание белка в асцитической жидкости (меньше 10 г/л);
• острое кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта;
• острая печеночная недостаточность;
• выраженное нарушение функции печени — цирроз печени класса С.

Спонтанный бактериальный перитонит в абсолютном большинстве случаев развивается под воздействием одного из возбудителей, то есть ему более характерна мономикробная флора. Чаще всего это грамотрицательные бактерии — Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus pneumoniae, реже — другие стрептококки, стафилококки.

Клиническая картина спонтанного бактериального перитонита проявляется симптомами, свойственными перитониту, но его характерные признаки выражаются не столь резко или вовсе отсутствуют. Чаще всего возникает боль в животе (у 60-70% больных), напряжение передней брюшной стенки (у 50% больных). У 10-30% пациентов течение перитонита и заболевания, его спровоцировавшего, и вовсе может быть бессимптомным.

Ряд симптомов провоцируется развитием СБП:

• лихорадка,
• развитие и усугубление печеночной энцефалопатии,
• артериальная гипотония,
• резистентность к терапии асцита,
• ухудшение функции почек и общего состояния.

Как лечить cпонтанный бактериальный перитонит?

Лечение спонтанного бактериального перитонита непременно предполагают применение антибиотиков широкого спектра действия до получения результатов анализа чувствительности к антибиотикам. К числу таковых в современной медицине относят цефалоспорины 3-го поколения (цефотаксим, клафоран). Эффективность лечения достигает 78—95 %. Цефотаксим обладает минимальной гепатотоксичностью. Эффективность внутривенного введения цефтриаксона и вовсе достигает 95 %. Возможно пероральное применение цефтриаксона.

Часто используется комбинация ампициллина/тобрамицина с цефотаксимом, которая дает положительный результат в 95% случаев. Альтернативой данному комбинированному лечению может быть амоксициллин и клавулановая кислота, которые удачно сочетаются в таком препарате, как амоксиклав.

Показана эффективность орального приема антибиотиков у пациентов, не имевших рвоты или других препятствий для орального приема препарата (например, бессознательное состояние). Для предотвращения почечной недостаточности применяют инфузии раствора альбумина, увеличивающего объем плазмы.

Клинические исследования показывают эффективность сочетанного введения цефотаксима и внутривенных инфузий альбумина в сравнении с применением монотерапии цефотаксимом.

Эффективность терапии определяется по улучшению клинического состояния через 3 дня от начала терапии. Ожидается:

• исчезновение местных и системных признаков воспаления,
• уменьшение количества нейтрофилов,
• отсутствие роста бактерий при посеве асцитической жидкости.

Если положительная динамика не намечается, пациенту показана замена антибиотика с учетом чувствительности высеваемой флоры.

Нередко прибегают к оперативным вмешательствам с целью освободить брюшную полость от инфицированной жидкости. Операции ведутся аналогично тем, которые назначаются при обыкновенном асците. Дополняются антибактериальной терапией. В мире имеется опыт трансплантации печени по поводу острых эпизодов СБП.

Предупреждение рецидивов состоит в удалении асцитической жидкости диуретиками и с помощью парацентезов. Профилактическая антибактериальная терапия проводится в группах высокого риска и направлена на селективную интестинальную деконтаминацию. Побочные эффекты профилактической терапии не столь значительны, а риск бактериальных осложнений она позволяет снизить до минимума.

С какими заболеваниями может быть связано

Спонтанный бактериальный перитонит очень часто поддается рецидивам — процент таковых оценивается в 40-70% за один год после разрешения клинической ситуации. Высокое количество рецидивов обуславливает неблагоприятный прогноз заболевания, его следствием часто становится летальный исход. Причинами такого называют:

• гастроинтестинальные кровотечения,
• печеночную недостаточность,
• гепаторенальный синдром (ГРС).

Опасность представляют и осложнения цирроза, на фоне которого обычно и развивает спонтанный бактериальный перитонит:

• почечная недостаточность,
• портосистемная (печеночная) энцефалопатия,
• гепаторенальный синдром,
• кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта.

Больше трети больных СБП умирают от почечной недостаточности на фоне ГРС.

Неблагоприятными прогностическими факторами являются отклонения печеночных параметров:

• билирубин > 135 мкмоль/л,
• альбумин 3 (250000/мл), либо независимо от результатов посева при количестве нейтрофилов более 500 в 1 мм 3 (500000/мл).

Культуронегативный нейтрофильный асцит диагностируют при количестве нейтрофилов > 250/мм 3 при отрицательном результате посева и отсутствии лечения антибиотиками в течение 30 предшествующих дней.

Независимо от форм перитонита прогноз оценивается одинаково, а лечебная тактика — аналогична.

Лечение других заболеваний на букву — C

Информация предназначена исключительно для образовательных целей. Не занимайтесь самолечением; по всем вопросам, касающимся определения заболевания и способов его лечения, обращайтесь к врачу. EUROLAB не несет ответственности за последствия, вызванные использованием размещенной на портале информации.

Источник

Спонтанный бактериальный и вторичный перитонит

Авторы: Cristopher F. Carpenter, MD, Nick Gilpin, DO

Возбудители:

• Escherichia coli
• Klebsiella spp
• Enterobacter spp
• Другие Enterobacteriaceae
• Полимикробная микрофлора (вторичные перитониты)
• Анаэробы (вторичные перитониты)

Клиника

• Пациенты с асцитом, лихорадкой (может быть невысокой, либо отсутствовать совсем) и/или болью в животе могут расцениваться как пациенты со спонтанным бактериальным перитонит (СБП, так же известный, как первичный перитонит) или другими формами перитонита
• Признаки и симптомы спонтанного перитонита часто менее специфичные, чем у пациентов с вторичным перитонитом
• Спонтанный бактериальный перитонит должен подозреваться у всех пациентов с асцитом (особенно пациентов с циррозом) и клинической декомпенсацией
• Возможность наличия спонтанного бактериального перитонита необходимо рассматривать:

1. У всех пациентов с циррозом при поступлении на госпитализацию
2. У всех пациентов с асцитом, у кого развивается печеночная энцефалопатия, почечная недостаточность или другие желудочно-кишечные нарушения.
3. У всех пациентов с асцитом, страдающих от желудочно-кишечных кровотечений (с выявлением может помочь эмпирическая терапия или профилактика)

• Вторичный перитонит = перитонит с выявленным источником (например, аппендицитом, дивертикулитом; обычно полимикробной этиологии)
• Третичный перитонит – относительно новый термин, относящийся к продолжающемуся перитониту или абсцессу при наличии адекватного лечения первичного или вторичного перитонита.

Диагностика

• Клинические признаки спонтанного бактериального перитонита: лихорадка (70%), асцит (может быть небольшое количество жидкости), абдоминальная боль/болезненность (50%), но во многих случаях будут отсутствовать классические признаки инфекции.
• Диагностические критерии спонтанного бактериального перитонита: асцит > 250 полиморфно-ядерных нейтрофилов в мл (PMN) с положительной культурой и источник инфекции, не подлежащий хирургическому лечению.
• Различные формы спонтанного бактериального перитонита: культуронегативный нейтрофильный (PMN > 250) асцит (составляет до 40% случаев) и мономикробный ненейтрофильный бактериальный асцит (PMN 10000) совместно с полимикробной культурой при микробиологическом исследовании. Вторичный перитонит также часто включает в себя 1 или более из следующего: концентрация белка в асцитической жидкости > 1 г/дЛ, глюкозы на уровне верхнего предела нормального значения.

Лечение

Лечение спонтанного бактериального перитонита

• Цефотаксим 2 г в/в каждые 8 часов или цефтриаксон 1 г в/в ежедневно.
• Последний моноцентровый доклад говорит об эффективности комбинации цефотаксим + альбумин в снижении смертности и необратимой почечной недостаточности. Добавление альбумина может быть более полезным у пациентов с уровнем креатинина более 1 мг/дЛ, азота мочевины крови > 30 мг/дЛ или билирубина > 4 мг/дЛ
• Ципрофлоксацин 400 мг в/в каждые 12 часов или левофлоксацин 500 мг в/в ежедневно
• Имеется сообщение об эффективности офлоксацина при пероральном приеме в дозе 400 мг дважды в день
• Тикарциллин/клавуланат 3,1 г в/в каждые 6 часов или пиперациллин/тазобактам 3,375 г в/в каждые 6 часов или 4,5 г в/в каждые 8 часов
• Эртапенем 1,0 г в/в один раз в день. Для пациентов, имеющих резистентных возбудителей: имипенем 500 мг в/в каждые 6 часов, меропенем 1,0 г в/в каждые 8 часов или дорипенем 500 мг каждые в/в 8 часов
• Цефепим 1 – 2 г в/в каждые 8 часов для пациентов с резистентной микрофлорой
• Если необходимо, следует использовать результаты микробиологического исследования асцитической жидкости
• Повторение парацентеза может быть обоснованным, но обычно не требуется, PMN 1,2 мш/дЛ, азот мочевины крови > 25мг/дЛ, сывороточный натрий 3 мг/дЛ
• Триметоприм/сульфаметоксазол 1 доза РО ежедневно
• Норфлоксацин 400 мг РО ежедневно
• Ципрофлоксацин 750 мг РО один раз в неделю
• При наличии желудочно-кишечных кровотечений: цефтриаксон 1 г в/в 1 раз в день или норфлоксацин 400 мг РО дважды в день до 7 дней.

Лечение вторичного перитонита

• Эмпирическая антимикробная терапия должна включать препараты, эффективные в отношении грамотрицательных аэробов, энтерококков и анаэробов
• При поражении верхних отделов (например, перфоративная язва), преобладающими будут грамположительные возбудители, при поражении нижних отделов (дистальнее тонкого кишечника) обычно преобладают анаэробы и грамотрицательные аэробы
• Тикарциллин/клавуланат 3,1 г в,в каждые 6 часов (при легком или средней тяжести течении инфекции) или пиперациллин/тазобактам 3,375 г в/в каждые 6 часов или 4,5 г в/в каждые 8 часов (при более тяжелом течении инфекции, высоких рисках у пациента, наличии нозокомиальных возбудителей)
• Альтернативой при средней тяжести течении заболевания может быть использование: метронидазола в комбинации с цефалоспоринами 3 – 4 генерации или фторхинолонами или азтреонамом; эртапенем 1,0 в/в один раз в день
• Альтернативой при средне-тяжелом течении инфекции, вызванной внебольничными возбудителями, может служить: цефокситин 2 г в/в каждые 6 часов, тигециклин 100 мг в/в первым введением, затем 50 мгв/в каждые 12 часов, или моксифлоксацин 400 мг в/в каждый день
• Альтернативой для пациентов с резистентной микрофлорой могут служить: имипенем 500 мг в/в каждые 6 часов или меропенем 1,0 г в/в каждые 8 часов или дорипенем 500 мг в/в каждые 8 часов; метронидазол в комбинации с цефепимом 2 г в/в каждые 8 – 12 часов, метронидазол в комбинации с антисинегнойными фторхинолонами (например, ципрофлоксацином)

Катетер-ассоциированный перитонит

• Эмпирическое антимикробное лечение должно включать ванкомицин в комбинации с препаратами, перекрывающими грамотрицательных возбудителей
• Катетер должен быть удален (особенно, если речь идет о S.aureus и таких трудно поддающихся лекарственной терапии грамотрицательных возбудителях как Pseudomonasaeruginosa и Stenotrophomonasmaltophilia)

Дополнительная информация

• Пациенты с циррозом и асцитом имеют в первый год риск развития спонтанного бактериального перитонита около 29%
• Перитонит чаще всего ассоциируется с хроническим амбулаторным перитонеальным диализом и вызывается S.aureus, коагулазо-негативными стафилококками, семейством Enterobacteriaceae и, возможно, Candidaspp (при наличии факторов риска со стороны пациента)

Литературные источники

Источник