Меню

При эмболии бифуркации аорты чаще применяется тест



Нарушение кровообращения в конечностях

Большинство пациентов началом своего заболевания считают возникновение болей в мышцах нижних конечностей. Однако, за 2-3 года до их возникновения у многих пациентов отмечаются повышенная усталость мышц ног при физических нагрузках, зябкость и похолодание стоп. На ранних стадиях характерны повышенная чувствительность к низким температурам и чувство онемения пораженной конечности. Больные вынуждены независимо от погоды ходить постоянно в теплых носках. Могут отмечаться гипотрофия мышц, выпадение волос, медленный рост ногтей на пальцах ног. Пациенты, как правило, не обращают внимания на эти «продромальные» явления, так как они не вызывают нарушения функции конечности и не ограничивают трудоспособности.

Основным клиническим признаком недостаточности кровоснабжения ног является симптом перемежающейся хромоты. Чаще всего он проявляется болями в икроножных мышцах, которые возникают при ходьбе и заставляют пациента остановиться. После кратковременного отдыха боль прекращается и пациент вновь способен пройти определенное расстояние. Вначале боли носят периодический характер и чаще возникают после длительной физической нагрузки, особенно после интенсивной ходьбы. При подъеме в гору или по лестнице боли возникают значительно быстрее, чем при ходьбе по ровному месту. Снижении нагрузки улучшает самочувствие больного, и, сам того не замечая, он старается уменьшить скорость передвижения. При окклюзии аорты или подвздошных артерий ишемические мышечные боли могут локализоваться в ягодичных мышцах, пояснице и мышцах бедра («высокая перемежающаяся хромота»). В ранней стадии этот вид перемежающейся хромоты проявляется как тянущие болезненные ощущения в области ягодиц и по задней поверхности бедер. Врачи часто трактуют эти боли как проявление пояснично-крестцового рдикулита. При прогрессированиизаболевания боли становятся постоянным спутником во время ходьбы. Они появляются через определенное расстояние, заставляют больного останавливаться и отдыхать. По мере развития заболевания, расстояние при ходьбе сокращается, а времени для отдыха требуется больше. А когда кровоток становится недостаточным для удовлетворения метаболических потребностей тканей конечности в отсутствие движений, появляется боль в покое . Она обычно возникает ночью, когда больной находится в горизонтальном положении и ощущается в пальцах и стопе . Боль вынуждает пациента опускать ногу с постели каждые 2-3 часа. Боль в покое – грозный симптом, указывающий на критическое нарушение кровообращения в конечности и скорое развитие язвенно-некротических изменений мягких тканей стопы, вплоть до гангрены. Окклюзия бифуркации аорты и подвздошных артерий (синдром Лериша) проявляется симптомами хронической артериальной недостаточности обеих ног и нарушением функции тазовых органов, таких как импотенция и недержание газов.

При осмотре пораженной конечности выявляют бледность и истончение кожных покровов, выпадение волос и гипотрофию мышц. На нарушение кровоснабжения ног указывают также снижение кожной температуры и отсутствие пульсации артерий на всех уровнях дистальнее места окклюзии.

Стадии хронической ишемии

Выраженность болевого синдрома при различных функциональных состояниях и трофические нарушения отражают степень нарушения артериального кровообращения в конечности и позволяют определить стадию заболевания. В клинической практике широко используется классификация выраженности хронической ишемии нижних конечностей Fontaine – Покровского, которая выделяет четыре стадии ( табл. 3. ).

В настоящее время третью и четвертую стадии принято объединять под общим названием «критическая ишемия». Выделение больных с этими степенями ишемии в отдельную группу связано с высокой вероятностью ампутации и необходимостью их стационарного лечения в сосудистых отделениях.

Степени острой ишемии

Острый тромбоз и эмболия проявляются синдромом острой ишемии конечности. При этом у больного внезапно возникает боль в пораженной конечности, появляются чувство онемения и похолодания, расстраивается поверхностная и глубокая чувствительность. При выраженной ишемии быстро нарушаются активные движения в конечности, вплоть до полной обездвиженности. Появление субфасциального отека мышц служит признаком тяжелой ишемии конечности. Самым грозным признаком острой артериальной непроходимости служит ишемическая мышечная контрактура с нарушением пассивных движений в суставах. Этот симптом свидетельствует о начинающихся некробиотических изменениях в мягких тканях и угрозе гангрены конечности. Степень выраженности клинических проявлений и скорость их нарастания зависит от состояния коллатерального кровообращения в пораженной конечности и отражает степень ее ишемии. По клиническим признакам различают три степени острой ишемии конечности ( табл. 4. ).

Более точно оценить степень нарушения кровообращения в конечности, уровень и распространенность поражения позволяют инструментальные методы диагностики.

Пациентам с ишемией конечностей в первую очередь необходимо выполнить ультразвуковое допплеровское исследование. Этот метод дает возможность определить уровень окклюзии и объективно оценить степень нарушения кровоснабжения дистальных отделов пораженной конечности.

При допплерографии производят измерение максимального артериального систолического давления на разных сегментах конечности и рассчитывают так называемые индексы давления. Чаще всего определяют лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ), который выражает соотношение давление в артериях голени и плечевой артерии. В норме данный индекс равен или превышает единицу. Индекс ниже 0, 9 почти всегда отражает наличие гемодинамически значимого стеноза или окклюзии магистральной артерии. Величина этого показателя ниже 0, 3 отражает критическое снижение кровообращения и угрозу развития гангрены конечности. Более полную информацию о состоянии артериального русла дает ультразвуковое ангиосканирование. Метод позволяет точно определить степень и протяженность поражения сосуда и выбрать адекватный метод хирургического вмешательства.

Определение стадии хронической ишемии у конкретного больного имеет принципиальное значение, так как это определяет тактику лечения. При наличии I или II «А» стадии ишемии больному проводится главным образом только консервативная терапия. При наличии II «Б» стадии ишемии лечение начинают с консервативной терапии и в зависимости от ее эффективности может быть принято два решения: или продолжить консервативную терапию, или выполнить больному реконструктивную сосудистую операцию, особенно если больной настаивает на улучшении качества жизни и уменьшении перемежающейся хромоты. Определение лодыжечно-плечевого индекса в сочетании с тредмил-тестом позволяет уточнить стадию заболевания и выделить среди больных с «перемежающейся хромотой» пациентов, близких к критической ишемии. Больные, не способные пройти 200 м или прошедшие данное расстояние, но время восстановления лодыжечно-плечевого индекса у которых превышает 15-16 минут, нуждаются в хирургическом восстановлении магистрального кровотока.

Другой принципиальный подход должен быть к больным с III и IV стадиями ишемии. При этих степенях ишемии конечности наилучшие результаты дает реконструктивная сосудистая операция. При IV стадии ишемии реконструктивная операция сочетается с некрэктомией или малой ампутацией. При невозможности улучшения кровообращения у больных с критической ишемией производят ампутацию конечности. Следует подчеркнуть, что 90% ампутаций нижних конечностей во всем мире выполняется именно по поводу критической ишемии. На фоне сахарного диабета критическая ишемия встречается примерно в 5 раз чаще.

Тактика лечения острой артериальной непроходимости зависит от причины ее вызвавшей и определяется степенью ишемии конечности ( табл. 5). При умеренной ишемии крайней необходимости в экстренной операции нет и существует возможность для проведения пробной консервативной терапии. Это может быть антикоагулянтная терапия, катетерный тромболизис или катетерная тромбэктомия. При безуспешности подобного лечения больным показана срочная тромбэмболэктомия или реконструктивная операция на магистральных сосудах. Выраженная острая ишемия конечности требует экстренного восстановления артериального кровотока. В этой ситуации только полноценное хирургическое устранение окклюзии обеспечивает сохранение жизнеспособности конечности и восстановление ее функции. При тотальной ишемической контрактуре конечности восстановление артериального кровотока противопоказано в связи с развитием некорригируемого постишемического синдрома и угрозой полиорганной недостаточности. В подобной ситуации срочная первичная ампутация конечности может быть единственно возможной мерой спасения жизни больного.

Ни возраст больного, ни наличие ИБС, ни перенесенные ранее инфаркты миокарда, ни артериальная гипертензия, ни другие заболевания не являются противопоказанием для проведения сосудистой операции. Противопоказаниями могут служить лишь сердечная недостаточность 2Б-3 степени, наличие крайней степени хронической почечной недостаточности, требующей проведения гемодиализа и тяжелая декомпенсированная легочная недостаточность.

Читайте также:  Тест гуманный ли ты человек

Методы хирургического лечениия

Техника большинства реконструктивных сосудистых операций хорошо отработана. Изучение многолетних отдаленных результатов выявило малые различия в проходимости различных шунтов при дистальном анастомозе с подколенной артерией выше щели коленного сустава. Поэтому в этой позиции все чаще используются синтетические протезы из политетрафторэтилена. При необходимости шунтирования артерий с дистальным анастомозом ниже щели коленного сустава предпочтительнее использовать большую подкожную вену больного.

В последнее десятилетие в лечении облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей все шире используются эндовазальные вмешательства. Стентирование артерий нижних конечностей выполняют начиная со II стадии заболевания. Наиболее часто выполняется стентирование подвздошных, поверхностной бедренной и подколенной артерий. Однако, с каждым годом диапазон эндоваскулярных вмешательств расширяется. В настоящее время появилась возможность лечить миниинвазивным способом поражения и более мелких артерий. Идеальным для стентирования типом поражения является короткий концентрический стеноз или изолированная окклюзия протяженностью менее 5 см для подвздошных и менее 10 см для поверхностной бедренной артерий. Полное исчезновение или значительное уменьшение выраженности симптомов ишемии нижних конечностей отмечается в 90-95% наблюдений. Проходимость расширенного просвета подвздошных артерий в течение 5 лет после эндоваскулярных операций составляет 85-90%, бедренных артерий – 60-75%. Чем дистальнее располагается оперированный сегмент и меньше его диаметр, тем хуже результаты реваскуляризации. Причинами рестеноза в отдаленные сроки после стентирования является гиперплазия неоинтимы, реже – механическая деформация стента.

Общность патофизиологичеких механизмов развития нарушений артериального кровоснабжения в различных органах определяет и единые принципы их устранения. Знание их, как выразился П. Эрлих, освободит нас от необходимости отливать свою «магическую пулю» для каждой болезни. Лечение нарушений любого регионарного артериального кровотока должно быть направлено на замедление основного патологического процесса, улучшение кровообращения и метаболизма в пораженной зоне и профилактику острого тромбоза. Принимая во внимание хроническое течение заболевания терапия должна быть непрерывной и пожизненной у всех пациентов, в том числе и перенесших реконструктивную операцию на магистральных артериях.

Диагностические критерии неспецифического аортоартериита

(Американская ревматологическая ассоциация, 1990) Таблица 1.

¨ Возраст менее 40 лет

¨ «Перемежающаяся хромота» верхних конечностей – быстрое развитие усталости и ощущуение дискомфорта при работе руками.

¨ Ослабление пульса на лучевой артерии, ослабление пульсации на одной или обеих плечевых артериях.

¨ Разница систолического АД на правой и левой плечевых артериях более 10 мм рт. ст.

¨ Систолический шум над подключичными артериями или брюшной аортой.

¨ Ангиографические изменения: сужение или окклюзия аорты и/или ее ветвей, не связанное с атеросклерозом, фибромускулярной дисплазией или другими причинами. Изменения обычно локальные или сегментарные.

Диагностические критерии облитерирующего тромбангиита

¨ Начало до 45 летнего возраста

¨ Отсутствие источника эмболии

¨ Отсутствие аутоиммунного заболевания

¨ Нормальные проксимальные артерии

¨ Объективное доказательство дистальных окклюзий (ангиография, ангиосканирование и т. д. )

Диагностические критерии облитерирующего тромбангиита:

— Большой критерий – ишемия нижних конечностей у курящих молодых людей при отсутствии гиперлипидемии, сахарного диабета, системных заболеваний соединительной ткани, гематологической патологии или троьбоэмболии.

— Повторный мигрирующий тромбофлебит.

— Ишемия верхних конечностей.

Стадии хронической артериальной недостаточности. Таблица 3.

I – Начальные проявления (зябкость, похолодание, парестезии,

безболевая ходьба до 1 000 м).

II – Недостаточность кровообращения при функциональной нагрузке

(«перемежающаяся хромота»). Проходимое без боли расстояние:

III – Недостаточность кровообращения в покое (боли в покое или при

IV – Язвенно-некротические изменения конечности.

Степени острой ишемии конечности Таблица 4.

I – Онемение, парестезии, боль в покое или при физической нагрузке.

II – Двигательные расстройства и/или субфасциальный отек:

II А — Парез (ограничение активных движений) ;

II Б — Паралич (отсутствие активных движений) ;

II В — Субфасциальный отек.

III – Контрактура конечности:

III А — Парциальная контрактура;

III Б — Тотальная контрактура.

Тактика ведения больных с острой артериальной окклюзией

Источник

При эмболии бифуркации аорты чаще применяется тест

Острая окклюзия аорты (ООА) встречается редко, но это очень серьезное заболевание, требующее быстрой диагностики и хирургического лечения. Летальность при нем составляет от 25 до 75% [1—2]. ООА может быть следствием эмболии бифуркации аорты, результатом тромбоза атеросклеротически измененной аорты или аневризмы брюшной аорты. Очень важно, что реваскуляризация сама по себе не гарантирует успешного результата лечения этих пациентов, у которых могут быть явления тяжелой полиорганной недостаточности [3]. В данной работе мы представили наш опыт лечения 83 пациентов с острым тромбозом брюшного отдела аорты.

Материал и методы

За период с 2006 по 2016 г. в отделение неотложной сосудистой хирургии поступили 156 пациентов с клинической картиной острой окклюзии аорты.

Причинами, приведшими к острой окклюзии, были эмболия бифуркации аорты — 64 (42%) пациента, тромбоз аорты — 83 (54%), расслоение аорты — 7 (4%). В данной работе мы провели анализ результатов лечения 83 больных тромбозом аорты и острой ишемией нижних конечностей.

Все пациенты поступили в отделение по экстренным показаниям. Возраст больных составил от 47 до 89 лет (средний — 71,4 года). Мужчин было в 4 раза больше, чем женщин: мужчин — 68 (82%), женщин — 15 (18%). В первые 6 ч от момента заболевания поступили 16 (19,2%) больных, от 6 до 24 ч — 41 (49,4%) пациент, и более 24 ч — 26 (31,3%) больных.

По степени острой ишемии пациенты распределились следующим образом: острая ишемия нижних конечностей 2А ст. (по классификации И.И. Затевахина) — 15 (18%) пациентов; 2Б ст. — 24 (29%) больных; 2 В ст. — 21 (25,3%) поступивший; 3А ст. отмечена в 23 (27,7%) случаях.

Основной причиной тромбоза аорты у большинства пациентов явилось атеросклеротическое поражение аорты и артерий нижних конечностей — у 77 (92,8%) и тромбоз аневризмы брюшной аорты — у 6 (7,2%) больных (рис. 1). Рис. 1. Компьютерные томограммы тромбированной аневризмы брюшной аорты.

Также мы оценивали всех наших пациентов по степени окклюзионно-стенотического поражения аорты и артерий нижних конечностей согласно классификации R. Ruthenford. С изолированным поражением аорты и общих подвздошных артерий (1-й тип) поступили 6 (7,2%) больных. С атеросклеротическим поражением терминального отдела аорты и с распространением на наружные подвздошные артерии было 17 (20,5%) пациентов. Большинство составила группа больных с 3-м типом поражения, когда имелись атеросклеротические изменения не только аорты и подвздошных артерий, но также и дистального русла — ниже паховой связки — 60 (72,3%) поступивших.

Практически у всех пациентов были сопутствующие заболевания: у всех 83 (100%) больных — гипертоническая болезнь; ИБС — у 78 (93,9%) поступивших; ишемическая болезнь головного мозга — у 17 (20,5%) пациентов; сахарный диабет — у 9 (10,8%); хронические обструктивные заболевания легких — у 7 (8,4) и заболевания органов желудочно-кишечного тракта — у 10 (12%) пациентов.

Для диагностики острой окклюзии аорты мы применяли следующие методики — ультразвуковая допплерография, ангиография, мультиспиральная компьютерная томография с внутривенным контрастированием (рис. 2). Рис. 2. Ангиограммы пациентов с тромбозом брюшной аорты.

Из 83 поступивших с тромбозом брюшной аорты нами были оперированы 47 (56,6%) пациентов. У 36 (43,4%) больных операцию не выполняли. Причиной отказа от оперативного лечения в 23 (63,9%) случаях было агональное состояние пациентов и наличие абсолютных противопоказаний к операции (ишемическая гангрена, острый инфаркт миокарда и др.). У 6 (16,7%) больных выявлено при обследовании выраженное поражение дистального русла, что также послужило отказом для выполнения операции. И у 7 (19,4%) пациентов имелся хороший эффект от проводимой консервативной терапии, либо пациент отказался от хирургического вмешательства.

Читайте также:  Первая помощь при рвоте что делать

Из 47 операций в 38 (80,9%) случаях операцией выбора было бифуркационное аортобедренное или аортоподвздошное протезирование. Причем у 17 (44,7%) больных одновременно с аортобифеморальным протезированием была выполнена тромбэндартерэктомия из бедренных артерий. Аортоподвздошное бифуркационное протезирование было проведено в 2 (5,2%) случаях при 1-м типе атеросклеротического поражения аорты и подвздошных артерий (по R. Ruthenford). У 29 (76,3%) больных проксимальный анастомоз был наложен по типу конец в конец, у 9 (23,7%) — по типу конец в бок. Первый вариант применялся в тех случаях, когда имелись признаки аневризматического расширения аорты, а также при выраженном кальцинозе и необходимости прямой эндартерэктомии из аорты. Второй вариант анастомоза имел свои преимущества в тех случаях, когда требовалось сохранить аберрантную добавочную почечную артерию и/или проходимую нижнюю брыжеечную артерию, а также при технических сложностях выделения аорты из-за выраженного спаечного процесса.

Независимо от формы анастомоза соблюдали принцип наложения его как можно выше, ближе к почечным артериям, где атеросклеротическое поражение аорты менее выражено, что позволяло уменьшить вероятность ретромбоза в дальнейшем.

У 4 (8,5%) больных была выполнена тромбэктомия из аорты. Тромбэктомию из аорты применяли как операцию отчаяния у больных, которым в связи с общим тяжелым состоянием провести радикальную реконструктивную операцию не представлялось возможным, учитывая гораздо меньший объем и продолжительность тромбэктомии по сравнению с другими видами реконструкций.

И 5 (10,6%) пациентам проведено подключично-бедренное бифуркационное шунтирование. Показаниями к выполнению экстраанатомического шунтирования были ожирение 4 степени (1 пациент), тяжелая сердечная недостаточность (3 больных), острый инфаркт миокарда (1 пациент).

В послеоперационном периоде пациентам проводили как нефармакологическую (гипербарическая оксигенация, активные методы детоксикации), так и фармакологическую терапию.

Фармакологическое лечение, помимо антибактериальной, реологической, антикоагулянтной терапии, включало в себя пентоксифиллин, вазапростан, актовегин.

Осложнения в группе оперированных больных были отмечены у 18 (38,3%) пациентов: ишемическая гангрена — у 9 (19,1%); декомпенсация сердечной деятельности — у 5 (10,6%); и — по 1 наблюдению — некроз кишечника, пневмония, острое нарушение мозгового кровообращения и инфицирование протеза. Летальность у оперированных больных составила 19,1%. Основными причинами смерти стали острый инфаркт миокарда и тяжелая сердечная недостаточность у 4 (8,5%) больных; интоксикация, полиорганная недостаточность у 3 (6,3%) пациентов.

Острый тромбоз брюшной аорты встречается не часто. Однако диагноз обычно не представляет сложности. Внезапное появление боли в обеих ногах, неврологический дефицит, «мраморность» нижних конечностей должны насторожить врача. Сохранение пульса помогает дифференцировать тромбоз аорты от неврологического заболевания и ускорить начало лечения. Однако, несмотря на очевидность диагноза в большинстве случаев, результаты лечения больных с острым тромбозом аорты по-прежнему сопряжены с высокой летальностью и осложнениями.

По сообщениям многих авторов, этиология острой окклюзии брюшной аорты изменилась, тромбоз стал встречаться чаще, чем эмболия. При этом частота тромбоза с каждым десятилетием увеличивается [1]. Это может говорить об увеличении числа больных атеросклерозом аорты. Также это может быть объяснено результатом лучшей профилактики тромбоэмболических осложнений назначением антикоагулянтной терапии пациентам с фибрилляцией предсердий и/или пороками сердца.

Используемые нами для диагностики ультразвуковая допплерография, ангиография (АГ) и мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с внутривенным контрастированием позволяли в течение нескольких часов поставить правильный диагноз, принять решение о дальнейшей хирургической тактике и решить ряд основных задач: определить уровень окклюзии, установить состояние артерий, расположенных как проксимально, так и дистально по отношению к уровню поражения, верифицировать нарушения тканевого кровотока и состояние коллатерального русла, в раннем послеоперационном периоде оценить адекватность восстановления кровообращения в конечности.

Нужно отметить, что в современном арсенале инструментальных методов исследования наибольшей диагностической информативностью при остром тромбозе аорты обладает аортоангиография, которая позволяет получить исчерпывающую информацию о локализации, протяженности и характере окклюзии, состоянии дистального артериального русла у подавляющего числа больных.

Ангиографию необходимо выполнять во всех случаях, если только клиническое состояние пациента этого не исключает [4]. Однако некоторые авторы отдают предпочтение КТ-АГ [2].

В нашей работе мы оценивали пациентов согласно классификации R. Ruthenford по степени окклюзионно-стенотического поражения аорты и артерий нижних конечностей. Так как тип поражения аорты и артерий нижних конечностей влиял на степень ишемии нижних конечностей и соответственно на результат лечения (рис. 3). Рис. 3. Зависимость степени острой ишемии нижних конечностей от типа атеросклеротического поражения аортоподвздошной зоны по R. Rutherford.

У пациентов с 3-м типом чаще возникает выраженная острая ишемия 2Б-3А ст., требующая экстренного выполнения реконструктивной операции.

Развитие гангрены конечностей по срокам ишемии распределились следующим образом: 2А степень — не было, 2Б степень — 2 (11%), 2 В степень — 4 (30%), 3А степень — 3 (60%) пациента.

У пациентов с 1-м и 2-м типом атеросклеротического поражения аорто-подвздошной зоны по R. Rutherford ишемическая гангрена развилась у 1 (6%) пациента, с 3-м типом — у 8 (27%) больных.

У больных с 2А степенью ишемии имеется время для полноценного всестороннего обследования, включающее ультразвуковое исследование, ангиографию, осмотры кардиологом, анестезиологом и других специалистов. В результате может быть принято оптимальное решение по тактике лечения каждого конкретного пациента. У данной группы пациентов возможно проведение «пробной» консервативной терапии, оценки скорости и степени прогрессирования ишемии. Консервативное лечение включало антикоагулянтную, сосудорасширяющую, реологическую терапию, улучшение функции жизненно важных органов (назначение ноотропов и кардиотоников). Однако консервативное лечение мы рассматриваем только как возможный этап подготовки к реконструктивной операции, за исключением наличия абсолютных противопоказаний к хирургическому лечению.

У больных с высокой степенью ишемии (2Б и выше) требуется немедленная реваскуляризация, только при этом условии конечности, а подчас и жизнь больного могут быть спасены. Обследование и подготовка к операции у больных этой группы не превышали 3—4 ч.

Реваскуляризирующая операция у пациентов, поступивших в основном в поздние сроки от начала заболевания с 3А степенью острой ишемии, выполнялась с целью снижения уровня ампутации конечностей.

В нашем наблюдении операцией выбора было протезирование непосредственно аорты и подвздошных артерий. Прямая реконструкция аорты является предпочтительной у тех больных, у кого сердечная функция не нарушена или имеются явления почечной или висцеральной недостаточности вследствие острого тромбоза аорты. Экстраанатомические шунты имеют более низкие показатели проходимости и, следовательно, не могут быть идеальными для всех пациентов [4].

В то же время некоторые авторы считают операцией выбора подмышечно-бифеморальное шунтирование, объясняя это отличными непосредственными результатами и меньшим объемом хирургического воздействия у данной категории очень тяжелых пациентов, и операции непосредственно на брюшной аорте выполняют только в отдельных случаях, когда имеется тромбоз выше уровня почечных артерий [5].

Таким образом, выраженные нарушения гемодинамики, реологических свойств крови и системы гемостаза, высокая степень и объем ишемического повреждения тканей, тяжелое общее состояние больных, большое количество сопутствующих заболеваний, характерных для пациентов с тромбозом аорты, обусловливают высокие показатели осложнений и летальности, которые на протяжении последних лет не имеют тенденции к снижению. Наиболее высокая частота потери конечности и летальности характерны для пациентов с ишемией конечности 2В-3А степени, 3-м типом атеросклеротического поражения аорты (по R. Rutherford).

Читайте также:  Тест Методические рекомендации Минздрава России Особенности клинических проявлений и лечения заболевания вы

Своевременная диагностика ООА и скорейшее проведение хирургического лечения имеют первостепенное значение для улучшения результатов.

При тяжелом общем состоянии пациента, когда не представляется возможным провести радикальную реконструктивную операцию в объеме бифуркационного аортобедренного протезирования, показано выполнение подключично-бедренного шунтирования.

Для тромбэктомии из аорты характерны максимальная частота осложнений, потери конечности и летальность.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Источник

При эмболии бифуркации аорты чаще применяется тест

Впервые клиническую картину окклюзии терминального отдела брюшной аорты описал в 1923 г. Лсриш, поэтому симптомокомплекс закупорки бифуркации аорты и получил название синдрома Лериша. Атеросклеротические окклюзии бифуркации аорты наблюдаются преимущественно у мужчин. Они нстречаются чаще в возрасте 40—60 лет, т. е. в наиболее зрелом и активном периоде жизни человека. Обычно заболевание прогрессирует медленно, в течение нескольких лет. Однако недостаточность кровообращения нижних конечностей прн окклюзионных поражениях бифуркации аорты в некоторых случаях может развиваться и не столь медленно. Это происходит в тех случаях, когда на фоне имеющегося критического стеноза нозникает острый тромбоз сосуда.
У отдельных больных острая закупорка бифуркации аорты может быть первым проявлением облитерирующего заболевания, протекавшего до этого практически бессимптомно.

Клиника окклюзии брюшной аорты и подвздошных артерий зависит от ишемии нижележащих но отношению к месту закупорки отделов тела. Ведущими симптомами служат проявления ишемии нижних конечностей. В стадии закупорки аорты и подвздошных артерий начальные симптомы облитерирующих заболеваний артериальных магистралей (легкая утомляемость, парестезии, ощущения похолодания стон) обычно отступают уже на второй план. Ведущим симптомом становится перемежающаяся хромота, представляющая собой наиболее патогиомоничное проявление хронической ишемии конечностей. Этот симптом становится особенно тревожным, когда перемежающаяся хромота достигает крайнего выражения н проявляется у больных уже через 20— 50 м ходьбы. Помимо того что в подобной ситуации больной человек практически становится инвалидом, в этой стадии нарушения кровообращения возникает реальная угроза появления грубых трофических нарушений вплоть до развития гангрены.

Боль и мышечная слабость при закупорке аорты и подвздошных артерий не только локализуются в стопах н голенях, но и распространяются иа бедра, ягодицы и поясничную область. Одно из серьезных проявлений окклюзии брюшной аорты и повздошиых артерии — импотенция. Она обусловлена недостаточностью кровообращения полового члена, что затрудняет кровенаполнение кавернозных тел, особенно во время эрекции. Некоторые больные из-за слабости эрекции не могут совершить половой акт. У большинства больных импотенция развивается постепенно. Исключение могут составлять больные, которые перенесли эпизод острого тромбоза с быстрым развитием ишемии нижних конечностей. У них снижение половой потенцин наступает относительно внезапно и по времени соответствует возникновению острого тромбоза ранее уже стснозированных аорты и подвздошных артерий. Импотенция чрезвычайно болезненно отражается на личности больных. Особенно тяжело они переживают полную импотенцию; она становится для них не только личной, но и семейной трагедией.

бифуркация аорты

Для диагностики окклюзии брюшной аорты и подвздошных артерий чрезвычайно характерным симптомом является отсутствие пульсации на бедренных артериях и артериях более дистальных отделов конечностей. Обычно не удается определить пульс и на тыльных артериях полового члена, что свидетельствует о вероятности половой слабости. Окраска кожных покровов нижних конечностей при закупорке бифуркации аорты своеобразна: она напоминает цвет слоновой кожи (Лериш). Волосяной покров обычно отсутствует не только на всей голени, но и на дистальной части бедра. Во время аускультацин при резком стенозе брюшной аорты и подвздошных артерий в области бифуркации аорты выслушивается отчетливый систолический шум. Он вызван сужением сосуда, и максимум его обычно соответствует локализации окклюзии.

Необходимый объем информации о нарушении регионарного кровообращения и степени ишемии конечности можно получить с помощью инструментально-функциональных методов исследования: осциллографии (осциллограммы при синдроме Лериша обычно представляют собой прямые линии), продольной сегментарной реографии (резкое снижение амплитуды волн и их деформация), термометрии (снижение температуры п дистальиых отделах конечности на 2—3°С), капилляроскопии (синдром запустевания капилляров).

Большое значение имеет ангиографическое исследование с контрастированием сосудов. Обычно используют поясничную аортографию по методу Дос-Сантоса. Ее проводят следующим образом. Больного укладывают на живот на стол рентгеновского аппарата. Специальную иглу диаметром 1.8—2 мм под местной анестезией вкалывают на уровне I поясничного позвонка, на расстоянии 7—8 см от средней линии и проводят косо вверх. При медленном продвижении иглы удастся ощутить пульсацию аорты. О правильном попадании в просвет аорты свидетельствует появление из иглы пульсирующей струн крови. После этого в аорту вводят контрастное вещество и производят рентгеновские снимки. По аортограмме можно определить локализацию и протяженность окклюзии, составить представление о степени развития коллатерального кровообращения и судить о состоянии магистральных артерий нижних конечностей вплоть до голеней и стоп. В аорте наиболее часто поражается ее бифуркация. Реже верхняя граница закупорки достигает уровня отхождения нижней брыжеечной артерии.

Иногда окклюзнонный процесс распространяется даже до устьев почечных артерий. Это так называемые высокие, или инфраренальные, окклюзии брюшной аорты.

Источник

Эмболия в артерию

Эмболия является одной из частых причин острой артериальной недостаточности

Артериальная эмболия -это перенос тромба (эмбола) из центральных участков кровеносного русла по артерии, который застревает в каком то ее разветвлении и может блокировать или ограничивать приток крови. Эмболы, как правило, блокируют кровоток в руке или ноге. Эмболия — это очень опасное заболевание, так как внезапное прекращение кровотока ниже места его застревания вызывает острую недостаточность кровообращения и приводит к гибели органа или части тела.

Один тромб может вызвать более одной эмболии, если он разделяется на кусочки и разносится кровотоком дальше по артерии. Эмболия требует незамедлительного лечения, так как за короткое время могут развиться необратимые повреждения пораженного органа или конечности.

Причины артериальной эмболии

Ряд заболеваний может привести к артериальной эмболии. Самая частая причина эмболии это мерцательная аритмия, когда не сокращаются предсердия, там возникает застой крови и образование тромбов. В какой-то момент фрагмент этого тромба отрывается и переносится с током крови в какой-либо орган, блокируя в нем кровоток и вызывая острую ишемию.

Другими менее распространенными причинами образования тромбов и эмболии являются:

  • Аневризмы артерий (патологическое расширение диаметра сосуда)
  • Травма артерии
  • Гипертонический криз, с расслоением участка артерии и образованием тромба

Симптомы артериальной эмболии

Симптомы эмболии зависят от места остановки тромба в артерии. Заподозрить тромбоэмболию можно при наличии следующих признаков:

  • Резкое похолодание конечности
  • Отсутствие пульса
  • Затруднение движений
  • Покалывание или онемение
  • Снижение чувствительности
  • Боль или спазмы в мышцах пораженной конечности
  • Резкая бледность кожных покровов пораженной конечности

Если кровоток своевременно не восстановлен, то присоединяются следующие симптомы:

  • Синюшный или мраморный цвет кожи
  • Образование пузырей наполненных кровянистым содержимым
  • Отсутствие или резкое уменьшение объема движений
  • Отсутствие чувствительности пораженной конечности
  • Невозможность даже пассивного движения в суставах (контрактура)
  • Признаки ишемической гангрены — распад тканей

Факторы риска тромбоэмболии

Основные факторы риска связаны с наличием заболеваний, способствующих образованию тромбов в артериях и сердце:

  • Мерцательная аритмия
  • Острый инфаркт миокарда
  • Дилатационная кардиомиопатия
  • Ожирение
  • Аневризмы аорты и крупных артерий
  • Сидячий образ жизни
  • Пожилой возраст

Исходы тромбоэмболии артерий

Лечение артериальной эмболии должно быть только хирургическое и неотложное. Если операция произведена своевременно, до полной гибели конечности, с использованием современных хирургических и реанимационных технологий, то исходы лечения хорошие. Пораженную конечность удается сохранить у большинства больных. Однако необходимо помнить, что причина эмболии должна быть выяснена и приняты меры для профилактики повтора этого тяжелого осложнения.

Источник