Меню

Общая хирургия Хирургические болезни стр 21

Пилоростеноз

Пилоростеноз

Пилоростеноз – рубцовый стеноз привратника преимущественно язвенного генеза, из-за которого нарушается продвижение химуса в кишечник, страдает нутритивный статус, водно-электролитный баланс и гомеостаз организма. Симптоматика характеризуется рвотой и выраженным обезвоживанием, исхуданием, болями и чувством переполнения в желудке, диспепсическими явлениями. Для постановки диагноза используются клинический и биохимический анализы крови, гастрография, ЭГДС, УЗИ, ЭКГ. Лечение включает консервативные (декомпрессия желудка, интестинальное и парентеральное питание, противоязвенная терапия) и хирургические мероприятия.

Пилоростеноз

  • Причины пилоростеноза
  • Симптомы пилоростеноза
  • Диагностика пилоростеноза
  • Лечение пилоростеноза
  • Цены на лечение

Общие сведения

Пилоростеноз – органическое сужение выходного отдела желудка, формирующееся при осложненном течении язвенной болезни желудка, реже – при новообразованиях желудка. Данное патологическое состояние развивается не более чем у 15% пациентов с язвенным поражением желудка и ДПК. Среди всех осложнений ЯБЖ пилоростеноз занимает около одной трети случаев. Не менее 20% пациентов с этой патологией – мужчины. Развивается заболевание в трудоспособном и пожилом возрасте. В последние годы уровень заболеваемости стенозом пилорического отдела желудка снижается, что связано с разработкой более эффективных методов противоязвенного лечения (ингибиторы протонной помпы, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов). Особенно актуальна данная клиническая проблема для специалистов в области гастроэнтерологии и хирургии. Врожденный пилоростеноз является предметом изучения педиатрии и рассмотрен в соответствующем разделе сайта.

Пилоростеноз

Причины пилоростеноза

Наиболее частой причиной пилоростеноза является рецидивирующая язва желудка. Повторяющийся воспалительный процесс с изъязвлением, особенно не подвергающийся лечению, сначала приводит к отеку и спазму стенок желудка, а затем к формированию рубцовых стриктур и замедлению пассажа пищи из желудка в начальные отделы тонкой кишки. В результате этого желудок переполняется пищеварительными соками и пищевыми массами, что компенсируется усилением мышечных сокращений его стенок и гиперплазией миоцитов. Постепенно развивается гипертрофия и стеноз пилорического отдела – органическая патология, характеризующаяся сужением пилоруса и замедлением опорожнения желудка. Чаще всего к такому исходу приводит каллезная либо пенетрирующая язва желудка, реже – рубцующаяся язва.

Однако компенсаторные механизмы при пилоростенозе быстро истощаются, в связи с чем вскоре желудок значительно перерастягивается и увеличивается в размерах, его перистальтика ослабевает, застойные явления усугубляются. Возникает рвота съеденной накануне пищей, ведущая к потере большого количества жидкости и электролитов, питательных веществ. При декомпенсации пилоростеноза у пациента отмечается тяжелейший метаболический алкалоз (обусловленный потерей ионов хлора), водно-электролитный дисбаланс, нарушение обмена протеинов. Потери калия ведут к слабости всех мышц, однако основное значение имеет паралич диафрагмы и миокарда, что оканчивается остановкой дыхания и сердечной деятельности. Гипокальциемия знаменуется развитием судорог.

К более редким причинам формирования пилоростеноза относят кровоточащую и прободную язву желудка либо двенадцатиперстной кишки (для них характерен послеоперационный пилоростеноз), рак желудка и другие опухоли этой локализации.

Симптомы пилоростеноза

К характерным клиническим признакам пилоростеноза относят рвоту съеденной накануне (иногда за несколько суток до этого) пищей, шум плеска на голодный желудок (что говорит о застойных явлениях), видимую через переднюю брюшную стенку перистальтику в эпигастрии. Выраженность клинических признаков зависит от стадии заболевания (компенсированная, субкомпенсированная либо декомпенсированная).

На фоне компенсированного пилоростеноза отмечается незначительное сужение выходного отдела желудка, что сопровождается умеренным усилением его сократительной способности. К привычным симптомам язвенной болезни присоединяются чувство переполнения и тяжести в желудке, отрыжка кислотой и изжога, рвота съеденной пищей с примесью кислоты, приносящая больному облегчение. В рвотных массах визуализируется пища, принятая незадолго до приступа. Потери веса не наблюдается либо она незначительная.

При переходе пилоростеноза в стадию субкомпенсации состояние пациентов ухудшается, они отмечают быстрое исхудание и усиление выраженности симптомов. Появляются жалобы на сильные боли и чувство значительной тяжести в эпигастрии, отрыжку тухлым, рвоту практически после каждого приема еды (иногда пищей, принятой много часов назад). Так как после рвоты наступает выраженное улучшение общего состояния, некоторые пациенты вызывают ее искусственно. Сразу после приема пищи перистальтика желудка усиливается, что приводит к появлению желудочных колик, урчания в животе, поноса. Также больные жалуются на постоянную слабость, усталость, сонливость, которые связаны с нарушением нутритивного статуса.

В стадии декомпенсации на первое место выходят симптомы пилоростеноза, маскируя признаки язвенной болезни, которые превалировали до этого. Пациенты кахектичны, очень ослаблены. Боли в желудке становятся не такими интенсивными, однако практически постоянно беспокоит отрыжка тухлым, многократная обильная рвота пищей, съеденной несколько дней назад. Потеря жидкости с рвотными массами приводит к выраженному обезвоживанию, которое проявляется жаждой и снижением темпа диуреза, сухостью кожи и слизистых. Для этой стадии характерна неустойчивость стула – поносы сменяются запорами. Переполненный желудок виден через переднюю стенку живота, регистрируются его судорожные неэффективные сокращения, над эпигастральной областью постоянно выслушивается шум плеска. На этой стадии пилоростеноза обычно наступают необратимые дистрофические изменения в стенке желудка, поэтому восстановить его моторно-эвакуаторную функцию чаще всего уже невозможно.

Диагностика пилоростеноза

Всем пациентам, входящим в группу риска по формированию пилоростеноза (наличие язвы пилоро-дуоденальной локализации, ушивание перфорации желудка в анамнезе, частые рецидивы язвенных дефектов, мужской пол), следует незамедлительно обратиться к гастроэнтерологу при появлении первых признаков нарушения моторной и эвакуаторной функции желудка.

Одним из наиболее простых и доступных методов диагностики моторно-эвакуаторной дисфункции желудка является УЗИ. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости позволит визуализировать переполненный желудок, иногда – гипертрофированный мышечный слой в пилорическом отделе. Однако для установления степени тяжести и стадии заболевания нужны более точные методики, такие как гастрография и ЭГДС.

В стадии компенсации пилоростеноза при рентгенографии желудка определяется незначительное увеличение размеров полости желудка, активация его перистальтики. Возможна визуализация рубцово-язвенного стеноза пилоруса. Выведение контраста в кишечник задерживается не более чем на 12 часов. При проведении ЭГДС стеноз привратниковой зоны четко виден, в этой области возможно сужение просвета желудка до 0,5 см. Перистальтика желудка усилена, слизистая оболочка гипертрофирована.

О субкомпенсированной стадии пилоростеноза говорят следующие рентгенологические признаки: значительное увеличение полости желудка, наличие в нем содержимого даже натощак, снижение сократительной способности. На снимках видны три слоя – контрастное вещество, воздух и слизь. Опорожнение желудка занимает от 12 часов до суток. При проведении фиброгастроскопии также отмечается расширение полости желудка в сочетании с сужением пилорического отдела до 0,3 см.

Декомпенсация пилоростеноза на гастрографии проявляется значительным перерастяжением желудка, очень вялой его перистальтикой, выраженным стенозом выходных отделов. Полной эвакуации контрастного вещества не происходит даже через сутки. Эндоскопическая картина дополняется признаками атрофии слизистой оболочки.

Электрогастрография выявляет снижение сократительной способности желудка различной степени выраженности (от редких пиков активности в стадии компенсации до практически полного отсутствия моторной функции при декомпенсации пилоростеноза).

Всем пациентам с пилоростенозом требуется проведение анализа крови на уровень гемоглобина и гематокрита, электролитов и ионов, азотистых шлаков. Обязательно оценивается кислотно-основное состояние крови. Если у больного выявлена гипокалиемия – необходимо проведение ЭКГ для своевременного обнаружения нарушений сердечного ритма.

Лечение пилоростеноза

Лечение пилоростеноза осуществляется в условиях стационара и требует обязательного проведения оперативного вмешательства (желательно на ранних этапах заболевания, когда возможно полное восстановление моторной функции желудка). Консервативные мероприятия используются исключительно в целях предоперационной подготовки.

Сразу после поступления пациента в отделение осуществляется постановка гастрального зонда и эвакуация застойного содержимого желудка (так называемая декомпрессия желудка). Рекомендуется проведение зонда за уровень стеноза с последующим дробным введением пищи в тонкую кишку. Если это сделать невозможно (обычно на стадии декомпенсации критический пилоростеноз на дает возможности провести зонд в кишечник), рекомендуется перевод на полное внутривенное питание.

Читайте также:  Терапия антагонистами витамина К снижает риск инсульта на 60 а смертность на 25

Медикаментозное лечение включает в себя противоязвенную терапию (ингибиторы протонной помпы, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов и др.), коррекцию водного баланса и уровня электролитов, кислотно-основного состояния крови, нутритивного статуса пациента (парентеральное питание). Для нормализации перистальтики желудка используют прокинетики (их назначение оправдано на стадии компенсации пилоростеноза и в послеоперационном лечении).

Хирургическое лечение пилоростеноза направлено на устранение стенотической деформации желудка и восстановление его нормального функционирования. С этой целью проводят стволовую ваготомию с наложением гастроэнтероанастомоза; эндоскопическую ваготомию и пилоропластику; стволовую ваготомию с гастрэктомией антрального отдела желудка; гемигастрэктомию; гастроэнтеростомию. Выбор вида оперативного вмешательства зависит от стадии пилоростеноза и общего состояния пациента.

Прогноз при раннем начале лечения пилоростеноза обычно благоприятный. Возможность летального исхода ассоциируется с декомпенсированной стадией заболевания, общим истощением, пожилым возрастом. Единственным методом профилактики пилоростеноза у взрослых является раннее выявление и лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Источник

Для компенсированного пилородуоденального стеноза характерно тест

В последнее десятилетие, отмечается значительное снижение числа осложненных форм язвенной болезни желудка и 12ПК, что напрямую связано с успехами консервативного лечения. Вопрос о хирургической коррекции данной патологии продолжает оставаться одной из актуальных и интенсивно разрабатываемых проблем. Согласно наблюдениям многочисленных авторов (Курыгин А.А.,1977, Кузин М.И., 1987; Панцырев с соавт., 2000, Циммерман Я.С., 2000), у 7-11% больных язвой развивается обструкция выходного отдела желудка, 80% которых обусловлено рецидивами язвенной болезни 12ПК.

Рубцовое перерождение привратника и 12 п.к. приводит к ригидности кишечной трубки, не смыканию пилорического сфинктера, создавая условия для возникновения дуоденогастрального рефлюкса и рецидива язвы. Проникая в желудок, компоненты желчи изменяют рН среды до щелочной и этим стимулируется секреция гастрина с увеличением выработки соляной кислоты и пепсина. Возникший антрум-гастрит и гиперсекреция соляной кислоты создают благоприятные условия не только для рецидива язвы двенадцатиперстной кишки, но и для образования язв в антральном отделе желудка. Постоянно чередующиеся периоды обострения язвенной болезни и процессов рубцевания и являются непосредственной причиной прогрессивного стенозирования пилородуоденального отдела.

Все вместе взятое в перспективе обусловливает (в том числе и у лиц молодого и среднего возраста) развитие различной степени стенозирования выходного отдела, что делает оперативное вмешательство неизбежным. По данным D.C. Rubin (1992) различным видам оперативных вмешательств подвергаются 30-34% больных пилородуоденальным стенозом.

Наиболее радикальным методом оперативного пособия при стенозрующих язвах 12ПК признается резекция желудка, но, в то же время, и она не лишена своих очевидных недостатков. Пилоросохраняющие операции в данной ситуации не всегда применимы, а органосохраняющие операции с пилоропластикой, способы резекции по обоим вариантам Бильрота, неизбежно приводят к ликвидации универсального привратникового сфинктера, что является пусковым механизмом для развития многочисленных пострезекционных осложнений.

Отмечено, что более 70% ранних и поздних пострезекционных синдромов возникло у больных, которым выполнялась резекция желудка по Бильрот-2, зарекомендовавшей себя наиболее функционально адекватной при рубцовых деформациях 12ПК, а летальность даже после плановых резекций, по данным N. Вurns-Cox еt al (1997) держится на уровне 1,2-3,5%.

Следует также принимать во внимание, что прогрессирование процесса рубцевания вследствие рецидивирующих обострений язвенной болезни, обусловливающее показания к оперативному вмешательству, бывает наиболее демонстративно в пожилом возрасте. Применительно к задаче хирургического лечения фактор возраста должен учитываться с 50 лет (Маят В.С., 1995; Кузнецов Н.А., 1996), что обусловлено значительно более быстрым прогрессированием патологических деструктивных процессов со стороны органов и систем, многократно повышающих риск оперативного вмешательства.

Все вышесказанное позволяет считать актуальной разработку методов малоинвазивной коррекции рубцовых стенозов выходного отдела желудка с целью избежать значительно более травматичного полостного вмешательства, особенно у пациентов преклонного возраста. Изучение результатов эндоскопической коррекции язвенных стенозов, представляется целесообразным для решения вопроса о наиболее адекватных методах лечения этой категории больных.

Целью исследования, являлось улучшение результатов лечения больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной пилородуоденальным стенозом и имеющих высокую степень операционного риска.

Сужение пилородуоденального отдела на почве язвенной болезни носит рубцовый или воспалительно-спастический характер. Клиническое проявление непроходимости пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку обусловлено различными причинами — деформацией просвета кишки или рубцовым стенозом различной степени выраженности

При перивисцерите, который развивается между желудком или двенадцатиперстной кишкой и соседними органами (поджелудочной железой, печенью, желчным пузырем) рентгенологически и эндоскопически обнаруживаются деформации и ограничение подвижности желудка и двенадцатиперстной кишки. Просвет двенадцатиперстной кишки деформирован, но не сужен. И рубцовый стеноз пилоробульбарной зоны различной степени выраженности.
Стеноз привратника формируется обычно после рубцевания язв, расположенных в пилорическом канале или начальной части двенадцатиперстной кишки. Нередко развитию данного осложнения способствует операция ушивания язвы данной области. При декомпенсированном стенозе привратника может прогрессировать истощение больных, присоединяются электролитные нарушения.

Материалы и методы.

За 2000-2006гг. в Лечебно-диагностическом центре при ГВВ г.Казани проведено 17тыс эндоскопических исследований верхних отделов пищеварительного тракта. Выявлено 147 больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной пилородуоденальным стенозом. Большую часть больных (71%) составили пациенты с локализацией язвенного дефекта в луковице двенадцатиперстной кишки, больных с локализацией язвенного дефекта в пилорическом отделе желудка было 23%, меньшую часть составили больные с пилоробульбарной локализацией язвенного дефекта — 6% больных. Пациентов с декомпенсированным пилородуоденальным стенозом было 15%, с субкомпенсированным -78% больных. Самую незначительную часть составили больные с компенсированным стенозом — 7% больных. Пациентов с высокой степенью операционного риска было 66%, больных с крайне высокой степенью — 34%. Средний возраст больных основной группы составил 50 + 1,3 лет.

Одна группа -21 пациент оперированные (4 больных по поводу перфоративной язвы, 17 больных — ушивание кровоточащей язвы), у которых деформация и сужение луковицы 12пк являлось следствием ушивания язвы. После эндоскопического удаления лигатур и консервативного лечения моторно-эвакуаторные функции были восстановлены.

Вторая группа- 23 пациента с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной стенозом пилородуоденальной зоны. Из них с декомпенсированым стенозом — 17 и субкомпенсированным стенозом 6 больных. Этим пациентам проведено эндоскопическое бужирование в комплексе с консервативной терапией (диетотерапией, и противоязвенной фармакотерапией). Лечебная эндоскопия проводилась на 2-4 сутки на фоне консервативной терапии 9 больным, у которых отмечалась замедленная динамика репаративного процесса в зоне язвы. Она включала подслизисто-мышечное введение под края язвы 0,5% водного раствора метиленового синего и 5% раствора аскорбиновой кислоты, орошение поверхности язвы и перифокальной зоны хлорэтилом с целью купирования болевого синдрома.

Эндоскопическое бужирование при рубцовых стенозах в большинстве случаев выполняли под местной анестезией глотки. В случаях, когда вмешательство может быть достаточно длительным или оно сопровождается выраженным болевым синдромом, а также у легко возбудимых больных, целесообразна премедикация, включающая спазмолитики, анальгетики и седативные препараты. Выполнение эндоскопического вмешательства при сохраненном сознании больного предпочтительнее, так как позволяет ориентироваться на степень болевых ощущений, что уменьшает вероятность возникновения осложнений. Однако у некоторых пациентов оправдано применение наркоза.

Для бужирования использовали баллонные дилататоры различного диаметра. Особенность современных баллонных дилататоров заключается в том, что баллон не растягивается под влиянием нагнетаемой в него жидкости или воздуха, то есть он не меняет своего наружного диаметра, что существенно уменьшает риск перфорации органа.

Бужирование в зависимости от состояния больного проводили через 1-2 дня. Мы избегали форсированного бужирования, нашему мнению, при форсированном бужировании увеличивается риск возникновения осложнений (перфорация, кровотечение). Кроме того, образующиеся при использовании этого метода глубокие надрывы в области стриктуры впоследствии заживают с образованием грубого рубца, что приводит к быстрому рестенозу.

Читайте также:  АГЕНТЫ ПЕРЕМЕН ИХ ХАРАКТЕРИСТИКА РОЛЬ В ОРГАНИЗАЦИИ И В УПРАВЛЕНИИ ИЗМЕНЕНИЯМИ

Баллонный дилататор в зону рубцовой стриктуры подводили двумя способами:

— по инструментальному каналу эндоскопа;

— по направляющей струне, предварительно проведенной через стриктуру.

Осложнений при проведении бужирования нами не наблюдалось. У 21 больного ликвидировали моторно-эвакуаторные нарушения, в среднем потребовалось 5-7 сеансов. 1 больной отказался от бужирования. Один больной сменил место жительства.

Выводы:

Впервые показана возможность эффективной ликвидации моторно-эвакуаторных нарушений и болевого синдрома у больных с язвенным пилородуоденальным стенозом посредством эндоскопического бужирования. Лечебное воздействие бужирования связано с разрывом «порочного» круга, возникающего при язвенной болезни (язвенный дефект, болевой синдром, моторно-эвакуаторные нарушения, нарушения микроциркуляции в зоне язвенного дефекта). Восстановление проходимости у больных с язвенным пилородуоденальным стенозом позволяет уменьшить тяжесть метаболических нарушений, нормализовать водно-электролитный баланс.

При частичном восстановлении проходимости возможно оперативное лечение в плановом или отсроченном порядке по мере снижения степени операционно-анестезиологического риска после коррекции белково-энергетической недостаточности и нарушений гомеостаза.

М.Ф. Самигуллин, М.А. Агеев, В.А. Пырков , Ш.А. Давлеткильдеев, Р.Ф. Закиров, Р.Р. Рахимов

Госпиталь для ветеранов войны, г. Казань

Источник



Общая хирургия. Хирургические болезни (стр. 21 )

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

-: симптом Щеткина-Блюмберга по всему животу

-: наличие свободного газа в брюшной полости

I: ТЗ 1 Тема 5-0-0

S: Лечебное мероприятие, которое необходимо проводить при отсутствии условий для экстренной операции у больных с перфоративными язвами:

+: постоянная аспирация зондом желудочного содержимого

I: ТЗ 1 Тема 5-0-0

S: Вид операции, который следует избрать при прободной язве, сопровождающейся распространенным фибринозно-гнойным перитонитом:

-: иссечение язвы с пилоропластикой

-: ваготомию с антрумэктомией

-: ваготомию с иссечением язвы и пилоропластикой

+: ушивание перфоративного отверстия и дренирование брюшной полости

I: ТЗ 1 Тема 5-0-0

S: Выберите исследование, которое является наиболее важным для диагностики причин гастродуоденальных кровотечений:

-: анализ кала на скрытую кровь

-: введение зонда в желудок

I: ТЗ 1 Тема 5-0-0

S: Для какого осложнения язвенной болезни наиболее характерно вынужденное положение больных с приведенными к животу ногами:

+: перфорация в свободную брюшную полость

-: пенетрация язвы в поджелудочную железу

I: ТЗ 1 Тема 5-0-0

S: Укажите причину расстройства водно-электролитного обмена при стенозе привратника:

-: расстройство функции почек с олигурией

+: потеря воды и электролитов с рвотой

-: потеря кишечником способности к всасыванию воды и электролитов

-: накопление жидкости в брюшной полости

I: ТЗ 1 Тема 5-0-0

S: Для компенсированного пилородуоденального стеноза характерно:

-: тяжелое состояние больных, истощение, обезвоженность, адинамия

-: обильная ежедневная, иногда многократная, часто зловонная рвота

-: жажда, снижение диуреза, запоры, а иногда и поносы

-: постоянные мучительные отрыжки с неприятным запахом

+: голодные боли в эпигастральной области

I: ТЗ 1 Тема 5-0-0

S: Развитие гастрогенной тетании при тяжелом пилородуоденальном стенозе связано с:

I: ТЗ 1 Тема 5-0-0

S: Больные с компенсированным пилородуоденальным стенозом без признаков активной язвы:

-: не нуждаются в хирургическом лечении

-: подлежат хирургическому лечению в случае обострения язвенной болезни

-: оперируются лишь в случае прогрессирования стеноза

+: нуждаются в обязательном хирургическом лечении

-: оперируются после 2-месячного курса интенсивной противоязвенной терапии

I: ТЗ 1 Тема 5-0-0

S: При рецидиве язвенного гастродуоденального кровотечения показана:

-: срочное хирургическое вмешательство

-: эндоваскулярная селективная гемостатическая терапия

-: повторная эндоскопическая гемостатическая терапия

-: интенсивная консервативная гемостатическая терапия

I: ТЗ 1 Тема 5-0-0

S: Особенности клинического течения прободной язвы желудка в период мнимого благополучия все, кроме:

+: усиливаются боли в животе

-: уменьшается напряжение мышц и болезненность при пальпации

-: повышается температура тела

-: перистальтика не выслушивается

I: ТЗ 1 Тема 5-0-0

S: Варианты клинического течения прикрытой прободной язвы желудка и ДПК все, кроме:

-: типичная картина прободения при повторном открытии перфорационного отверстия

-: развитие абсцессов в брюшной полости

-: выздоровление при хорошем отграничении от брюшной полости

-: добавляется клиника кровотечения в просвет желудка

+: развивается клиника шока

I: ТЗ 1 Тема 5-0-0

S: Периоды клинического течения прободных гастродуоденальных язв:

-: период внезапной резкой боли, шока

-: период мнимого благополучия

-: период прогрессирующего перитонита

I: ТЗ 1 Тема 5-0-0

S: Основные признаки прободной язвы желудка и ДПК все, кроме:

-: кинжальная боль в животе

-: напряжение мышц передней брюшной стенки

-: исчезновение печеночной тупости

I: ТЗ 1 Тема 5-0-0

S: Мужчина, 25 лет, госпитализирован с сильными болями в эпигастрии. На рентгенограмме свободный газ в брюшной полости. Определите тактику.

-: рентгеноскопия желудка с барием

-: рентгеноскопия желудка с урографином

+: лапаротомия с решением вопроса об объеме операции

I: ТЗ 1 Тема 5-0-0

S: У больного с язвенным анамнезом возникли «кинжальные» боли, прошли через 30 мин. Через сутки обратился к врачу. Живот мягкий, умеренная болезненность в правом подреберье, дефанс, с-м Щеткина +, печеночная тупость сохранена. T 37,5. Диагноз и тактика:

-: обострение язвенной болезни желудка, ФГС или рентгеноскопия

-: острый холецистит, УЗИ

-: острый холецистопанкреатит, УЗИ

+: прикрытая перфорация язвы желудка, ФГС, рентгеноскопия, оперативное лечение

I: ТЗ 1 Тема 5-0-0

S: Тактика врача при прободной язве желудка и ДПК на догоспитальном этапе:

-: очистить прямую кишку клизмой

-: провести дезинтоксикационную терапию

+: экстренно госпитализировать в хирургический стационар, не вводить обезболивающих препаратов

I: ТЗ 1 Тема 5-0-0

S: При невозможности оперативного лечения прободной язвы желудка, может быть применен метод консервативного лечения по Тейлору, включающий все, кроме:

-: зондовая аспирация желудочного содержимого

I: ТЗ 1 Тема 5-0-0

S: Больной, 53 лет, поступил с подозрением на прободною язву желудка. Какие заболевания необходимо включить в дифференциально-диагностический круг?

-: острый инфаркт миокарда

-: поражение корешков спинного мозга

I: ТЗ 1 Тема 5-0-0

S: Показания к ушиванию прободной язвы желудка и ДПК все, кроме:

+: язва желудка с признаками малигнизации

-: тяжелые сопутствующие заболевания

-: впервые выявленная язва у больного молодого возраста

-: хирург не владеет другими операциями

-: отказ больного от резекции желудка

I: ТЗ 1 Тема 5-0-0

S: Больной с длительным язвенным анамнезом оперирован через 2 часа после перфорации. В последние месяцы сильно похудел. Края язвы местами хрящевой плотности. Решить вопрос о малигнизации язвы невозможно. Ваши действия:

-: ушивание прободной язвы

-: ушивание прободной язвы, гастроэнтероанастомоз, биопсия края язвы

-: резекция 2/3 желудка

+: резекция желудка по онкологическим признакам с малым и большим сальником

-: иссечение язвы, ваготомия

I: ТЗ 1 Тема 5-0-0

S: Виды операций при прободной гастродуоденальной язве все, кроме:

-: ушивание перфоративной язвы

-: резекция 2/3 желудка по Гофмейстеру-Финстереру

-: ваготомия с ушиванием или иссечение язвы и дренирующие операции (пилоропластика)

-: ушивание прободной язвы с оментогастро — или дуоденопексией

+: гастроэнтероанастомоз по Вельфлеру

I: ТЗ 1 Тема 5-0-0

S: Рентгенологическая диагностика прободной язвы желудка включает все, кроме:

-: обзорный снимок брюшной полости стоя, сидя

-: рентгеноскопию брюшной полости

-: рентгенография брюшной полости в латеропозиции

Читайте также:  Чем характеризуются данные способы очистки сточных вод

+: обзорный снимок брюшной полости лежа в прямой проекции

I: ТЗ 1 Тема 5-0-0

S: Для прободной язвы желудка в первые 6 часов типично все, кроме:

-: «кинжальной» боли в животе

I: ТЗ 1 Тема 5-0-0

S: Особенности клиники прикрытой перфорации:

+: умеренная боль в животе или спустя 2-3 часа локальная боль в эпигастрии

-: напряжение мышц живота

-: отсутствие печеночной тупости

I: ТЗ 1 Тема 5-0-0

S: Больному сделана резекция 2/3 желудка по поводу перфоративной язвы желудка. Завершающий этап операции:

+: дренировать брюшную полость в подпеченочном пространстве, ввести зонд в желудок

-: ушить наглухо брюшную полость

-: наложить управляемую лапаростомию

-: дренировать малый таз

-: интубировать тонкий кишечник

I: ТЗ 1 Тема 5-0-0

S: Алгоритм действий хирурга в стационаре при поступлении больного с подозрением на прободную язву желудка:

+: уточнить диагноз обзорной рентгенографией и экстренное оперировать

-: вести наблюдение в течение 6 часов от поступления

-: назначить предоперационную подготовку в течение 3-4 часов

I: ТЗ 1 Тема 5-0-0

S: Перфорация язвы чаще происходит в возрасте:

-: юношеский возраст до 20 лет

+: средний возраст от 31 до 50 лет

-: в пожилом и старческом возрасте

-: одинаково во всех возрастах

I: ТЗ 1 Тема 5-0-0

S: Во время рентгенографии у больного с прободной язвой может не определяется свободный газ в брюшной полости при:

-: низкая перфорация двенадцатиперстной кишки

-: придание неправильного положения больному во время рентгенографии

+: во всех перечисленных

I: ТЗ 1 Тема 5-0-0

S: Прободную язву желудка и ДПК наиболее часто приходиться дифференцировать со всеми заболеваниями, кроме:

+: обтурационной кишечной непроходимости

I: ТЗ 1 Тема 5-0-0

S: Виды перфорации язвы желудка и ДПК:

-: перфорация в свободную брюшную полость

-: перфорация в полость малого сальника

-: перфорация в полость ограниченную спайками

I: ТЗ 1 Тема 5-0-0

S: Нетипичная клиника прободной язвы желудка возможна в следующих случаях:

-: перфорация в полость малого сальника

-: перфорация на фоне неврологических и психических болезней

-: острые стрессовые, стероидные язвы

-: перфорация язвы у пожилых

+: во всех перечисленных

I: ТЗ 1 Тема 5-0-0

S: Прободная язва задней стенки желудка может имитировать:

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

Основные порталы (построено редакторами)

Источник

Осложнения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Кpовотечение пpи язвенной болезни является опаснейшим осложнением.

Pанними пpизнаками остpой массивной кpовопотеpи являются:

  • внезапная слабость
  • головокpужение
  • учащение пульса
  • снижение артериального давления
  • обмоpок
  • кpовавая pвота (пpи пеpеполнении желудка кpовью). Хаpактеp pвотных масс (алая кpовь, сгустки темно-вишневого цвета или желудочное содеpжимое цвета «кофейной гущи») зависит от пpевpащения гемоглобина под влиянием соляной кислоты в солянокислый гематин. Многокpатная кpовавая pвота и появление впоследствии мелены наблюдаются пpи массивном кpовотечении. Pвота, повтоpяющаяся чеpез коpоткие пpомежутки вpемени, свидетельствует о пpодолжающемся кpовотечении; повтоpная pвота кpовью чеpез длительный пpомежуток вpемени — пpизнак возобновления кpовотечения.а затем
  • мелена — выделение измененной кpови с каловыми массами (дегтеобpазный стул), наблюдается пpи кpовотечении из двенадцатипеpстной кишки и массивном желудочном кpовотечении с потеpей кpови, достигающей 500 мл и более.

Кpовотечение может быть пеpвым пpизнаком язвы желудка или двенадцатипеpстной кишки, пpотекавшей до этого бессимптомно (около 15-20 %), или пpоявлением остpо возникшей язвы (стpессовая язва).

Лечение язвенного кровотечения

Лечебно-диагностическая эндоскопия на фоне проведения противошоковых мероприятий и коррекции кровопотери играет главную роль на первом этапе лечения. Она позволяет выявить источник кровотечения, выполнить эндоскопический гемостаз и оценить вероятность рецидива кровотечения, в зависимости от локализации и размера язвы, стадии активности кровотечения.

Хиpуpгическое лечение кpовоточащей язвы

Экстpенная опеpация показана больным с активным кpовотечением (Фоppест I), котоpое не удается остановить эндоскопическими методами.

Сpочная опеpация показана больным, после эндоскопической остановки активного кровотечения и у котоpых консеpвативные меpопpиятия не позволили стабилизиpовать состояние больного.

Пpи кpовоточащей язве желудка необходима резекция желудка, но у ослабленных больных пpедпочтительнее малотpавматичная опеpация — стволовая ваготомия, гастpотомия с иссечением язвы и пилоpопластикой.

Наконец, пpи кpайне тяжелом общем состоянии допустимы гастpотомия с пpошиванием кpовоточащего сосуда или иссечение язвы с последующим наложением шва. Риск выполнения резекции желудка на высоте кровотечения очень велик.

Пpи кpовоточащей язве двенадцатипеpстной кишки пpоизводят один из вариантов ваготомии с пpошиванием кpовоточащих сосудов и пилоpопластикой или дуоденопластикой.

Больных с небольшим риском рецидива кровотечения опеpиpуют в плановом поpядке после пpедопеpационной подготовки, пpоводимой в течение 2—4 нед в целях заживления язвы или уменьшения пеpиульцеpозного воспаления. Летальность после экстренных опеpаций колеблется от 5 до 15 %.

Пеpфоpация язвы — возникновение сквозного дефекта в стенке желудка или кишки с выходом содеpжимого в свободную бpюшную полость.

Пpободение может возникнуть и в случаях бессимптомного течения язвы. Истечение в бpюшную полость содеpжимого двенадцатипеpстной кишки или желудка быстpо ведет к pазвитию диффузного или отгpаниченного пеpитонита.

В клиническом течении пеpфоpации язвы условно выделяют тpи пеpиода:

  • Пеpвый пеpиод длится 3—6 ч. Пpи пеpфоpации (иногда ей пpедшествует pвота) в эпигастpальной области внезапно возникает чpезвычайно pезкая постоянная «кинжальная» боль, как «удаp ножом», «ожог кипятком». Pаздpажение значительного pецептоpного поля излившимся содеpжимым неpедко сопpовождается болевым шоком. По меpе истощения возможности неpвных pецептоpов наступает непpодолжительный пеpиод мнимого благополучия. Вслед за этим быстpо начинает pазвиваться диффузный пеpитонит.
  • Втоpой пеpиод («мнимого благополучия»), наступает чеpез 6-12 ч от начала заболевания. Pезко выpаженные симптомы сглаживаются, самочувствие больного улучшается, уменьшаются боли в животе. Улучшение состояния больного может ввести в заблуждение как самого больного, так и вpача. Однако пpи анализе клинических данных можно выявить наpастание пpизнаков pазвивающегося пеpитонита (учащение пульса и дыхания, повышение темпеpатуpы тела, паpез кишечника, лейкоцитоз).
  • Тpетий пеpиод (пеpиод pаспpостpаненного пеpитонита), наступает чеpез 12-24 ч. Состояние больного к этому вpемени становится тяжелым: самостоятельная боль в животе умеpенная, появляется многокpатная pвота. Темпеpатуpа тела высокая (38—40 °С), а иногда понижена. Пульс 110—120 удаpов в 1 мин, слабого наполнения; аpтеpиальное давление понижено. В этот пеpиод обнаpуживаются все пpизнаки синдpома системной pеакции на воспаление, сигнализиpующие об опасности pазвития полиоpганной недостаточности и септического шока.

Пеpфоpация язвы в свободную бpюшную полость является абсолютным показанием к экстpенной опеpации.

Чем pаньше установлен диагноз и пpоизведена опеpация, тем больше шансов на выздоpовление.

Основной целью опеpативного лечения пеpфоpативной язвы является спасение жизни больного, пpедупpеждение или pаннее начало лечения пеpитонита. В зависимости от тяжести состояния больного, стадии pазвития пеpитонита, длительности язвенной болезни и условий для пpоведения опеpации пpименяют ушивание язвы, иссечение язвы с пилоpопластикой в сочетании с ваготомией, а при каллезных язвах желудка – pезекцию желудка.

Ушивание язвы (паллиативную операцию) выполняют пpи pаспpостpаненном пеpитоните, высокой степени опеpационного pиска (тяжелые сопутствующие заболевания, пpеклонный возpаст больного), пpи пеpфоpации стpессовых и лекаpственных язв.

Селективную пpоксимальную ваготомию с ушиванием пеpфоpативной язвы или пилоpопластикой следует пpоизводить в специализиpованных стационаpах, где хиpуpги хоpошо владеют техникой органосберегающих операций, если с момента перфорации прошло не более 6-12 часов и нет перитонита.

Резекция желудка показана в случае пpободения хpонической каллезной язвы желудка пpи отсутствии пеpитонита и повышенного опеpационного pиска, особенно при подозрении на малигнизацию язвы.

Источник