Меню

Лабораторные методы оценки функциональной активности тромбоцитов и их клиническое значение

Лабораторные методы оценки функциональной активности тромбоцитов и их клиническое значение

Тромбоциты – это небольшие по размеру безъядерные структуры, образующиеся из мегакариоцитов костного мозга. Функциональная роль тромбоцитов в организме человека очень разнообразна. Так, тромбоциты участвуют в защите организма-хозяина от вирусов и бактерий, транспорте веществ, регуляции сосудистого тонуса, росте, метастазировании и уничтожении раковых клеток, в ангиогенезе и ремоделировании сосудов и др. Основной же функцией тромбоцитов является участие в свертывании крови (гемостазе) – процессе, предотвращающем кровопотерю при повреждении кровеносного сосуда.

Актуальность нарушений гемостаза обусловлена не столько их широкой распространенностью, сколько потенциально высокой опасностью для жизни человека. В настоящее время насчитывается около 200 дефектов системы гемостаза, при этом у 50 млн человек в мире они имеют первичный характер (2/3 случаев – изменения со стороны тромбоцитарного звена).

История открытия и изучения тромбоцитов

Первые сведения о тромбоцитах в научной литературе появились более 150 лет назад. Порой высказывались достаточно курьезные предположения относительно того, что тромбоциты образуются из лейкоцитов, при распаде лимфоцитов, в результате синтеза бактериями, как производные фибрина, а также представляют собой артефакт, наблюдаемый in vitro (табл. 1).

56т

В процессе многолетних исследований функций тромбоцитов было показано, что они играют существенную роль в таких важных для организма процессах, как первичный гемостаз, регуляция сосудистого тонуса, воспаление, реализуют защитное влияние и др. (рис. 1).

56а

Согласно современным представлениям тромбоциты образуются в результате мегакариоцитопоэза, происходящего в костном мозге. В процессе созревания мегакариоцит проходит 3 стадии: мегакариобласт, промегакариоцит и мегакариоцит. Количественно соотношение этих клеток выражается как 10:15:75 (в процентах от всей популяции). Процесс дифференцировки мегакариоцитарных элементов продолжается 25 ч (рис. 2).

Рис. 2. Жизненный цикл тромбоцитов

В крови здоровых людей большинство циркулирующих тромбоцитов имеют характерную дисковидную форму, диаметр 2-4 мкм, толщину до 1,0 мкм и средний объем 6-9 мкм 3 .

При этом 2/3 тромбоцитов циркулируют в крови, около 1/3 находится в селезенке. Средняя продолжительность жизни тромбоцитов составляет 10 сут. Количество тромбоцитов в норме – 180-350х10 9 /л.

Поверхностная мембрана тромбоцита имеет сложную структуру. Ее наружный слой – гликокаликс, богатый гликопротеинами. В пространствах многослойной мембраны расположены микротрубочки, формирующие цитоскелет тромбоцита. Кроме плотной микротубулярной системы цитоскелет тромбоцитов образуют нити актина, спектрина и других протеинов, связанные с мембраной и пронизывающие тромбоцит во всех направлениях. В цитоплазме тромбоцитов расположены митохондрии, гликоген, лизосомы, пероксисомы и гранулы, содержащие различные вещества.

Рис. 3. Три вида гранул хранения в тромбоцитах (α-гранулы, δ-гранулы и лизосомы)

В тромбоцитах выделяют 3 вида органелл хранения: α-гранулы, плотные гранулы (δ-гранулы) и лизосомы (γ-гранулы). В α-гранулах содержится около 30 различных белков, большинство из которых были синтезированы еще в мегакариоцитах. В плотных гранулах (δ-гранулы) накапливаются субстанции, вызывающие сосудистые реакции и агрегацию тромбоцитов. Лизосомы (γ-гранулы) включают гидролазы – пероксидазу, тромбоцитарную гепариназу, галактозидазу, эндогликозидазу, кислую фосфатазу и др. (рис. 3).

Участие тромбоцитов в гемостазе требует активного взаимодействия с другими клетками, плазменными белками и небелковыми вществами. Роль посредника между тромбоцитом и различными факторами внешней среды, в том числе компонентами процесса гемостаза, играют рецепторы тромбоцитов. На мембране тромбоцитов человека выявлено около 30 участков рецепторного связывания биологически активных соединений разнообразной химической природы.

Тромбоциты играют ведущую роль в запуске процесса образования тромба. Активация тромбоцитов в циркулирующей крови приводит к изменению их формы из дисковидной в сферообразную (активированные клетки с повышенной способностью к адгезии, образованию агрегатов и секреции биологически активных соединений, которые непосредственно участвуют или влияют на гемостаз). Исследование способности тромбоцитов к активации, их структурных и функциональных изменений является важной задачей. Понимание механизмов, лежащих в их основе, расширяет возможности профилактики и коррекции нарушений в системе гемостаза, не только отягощающих течение заболевания, но нередко определяющих его исход.

Активация тромбоцитов обычно начинается в результате воздействия на плазматическую мембрану многообразных внешних стимулов и представляет собой процесс быстрого перехода из интактного в активированное состояние. Таким стимулирующим эффектом обладают нуклеотиды (АДФ), амины (адреналин, серотонин и др.), белки (тромбин, коллаген), арахидоновая кислота и ее производные (тромбоксан А2, простагландины), липиды (фактор активации тромбоцитов) и другие соединения. Большинство из них действуют как лиганды, специфически связываясь с поверхностно ориентированными белковыми структурами плазматической мембраны. В основе отдельных этапов активации лежат такие процессы, как структурно-функциональная перестройка мембраны, мобилизация и движение ионов, гидролиз фосфоинозитидов, высвобождение и окисление арахидоновой кислоты, фосфорилирование белков, повышение энергетического метаболизма, сокращение белков цитоскелета, изменение метаболизма циклических нуклеотидов. Именно благодаря способности тромбоцитов к активации реализуется их функциональное предназначение в организме.

Методы исследования функций тромбоцитов

В настоящее время в мировой практике широко используются следующие методы исследования функций тромбоцитов (табл. 2).

56тт

Время кровотечения

Время кровотечения (ВК) впервые было описано Дьюке в 1910 г. и относится к старейшим методам исследования первичного звена гемостаза. Данный тест до начала 1990-х гг. рассматривался как наиболее перспективный для изучения функции тромбоцитов.

ВК – это время от момента нанесения стандартной раны на кожу до момента прекращения вытекания крови.

ВК характеризует функциональную активность тромбоцитов и их взаимодействие с сосудистой стенкой. Этот скрининговый метод позволяет заподозрить тромбоцитопатии различного генеза, болезнь Виллебранда и нарушение проагрегантных свойств сосудистой стенки.

Недостатки оценки ВК:

  • метод плохо стандартизуется;
  • результаты теста позволяют лишь предположить наличие тех или иных нарушений;
  • низкая чувствительность (отсутствие удлинения времени кровотечения не всегда позволяет исключить нарушения функции тромбоцитов или сосудистого звена гемостаза);
  • низкая специфичность, не позволяющая однозначно интерпретировать результаты метода;
  • не соответствует современным санитарно-эпидемиологическим требованиям;
  • ВК может быть не связано с системой гемостаза и зависит от индивидуальных параметров (возраст, пол, гематокрит, толщина и температура кожи).

По этим причинам Британский комитет по стандартам в гематологии (British Committee for Standards in Haematology) не рекомендует использовать данный тест для исследования функциональной активности тромбоцитов.

Cветовая трансмиссионная агрегометрия

На смену методу определения ВК пришла методика под названием «агрегометрия», которая позволяет оценивать агрегационную способность тромбоцитов in vitro. В основе метода лежит возможность под действием специальных индукторов экспрессировать на своей поверхности специфические рецепторы, приводящие к образованию клеточных агрегатов.

Классическая световая трансмиссионная агрегометрия (LTA – light-transmission aggregometry), предложенная Густавом фон Борном в 1962 г., по-прежнему рассматривается многими исследователями как золотой стандарт для анализа функции тромбоцитов.

На рынке медицинской техники представлено большое количество различных агрегометров, однако вследствие использования разных протоколов и индукторов агрегации есть трудности в согласовании получаемых результатов. Стандартизированного параметра, по которому можно было бы однозначно судить о гиперактивности тромбоцитов и степени ее изменения на фоне приема антиагрегантных препаратов, в настоящее время не существует.

Принцип метода LTA состоит в том, что в обогащенную тромбоцитами плазму добавляют индуктор агрегации. Если происходит агрегация тромбоцитов, степень прохождения света через плазму возрастает, т. к. образуются тромбоцитарные агрегаты.

Индукторы агрегации условно можно разделить на 2 группы:

  1. Слабые индукторы (АДФ в низких концентрациях, адреналин, вазопрессин, серотонин).
  2. Сильные индукторы (коллаген, тромбин, высокие дозы АДФ, тромбоксан А2, фактор активации тромбоцитов).

Тромбоцитарный ответ условно разделяют на 3 типа.

  1. Обратимый ответ, включающий первые три стадии активации. Он реализуется при действии слабых агонистов. В этом случае полная активация не обеспечивается, тромбоцитарный агрегат распадается, тромбоциты могут вернуться в свое первоначальное дисковидное состояние.
  2. Необратимая агрегация тромбоцитов наблюдается при действии сильных агонистов, при этом происходит выброс содержимого α-гранул и плотных гранул.
  3. Реакция дезагрегации, индуцируемая антагонистами.

Пример типичных агрегационных кривых, полученных с помощью разных индукторов агрегации, приведен на рисунке 4.

Ендокринологи і сімейні лікарі стикаються зі структурними змінами з боку щитоподібної залози (ЩЗ) ледь не щодня. Однією з найчастіших форм тиреоїдної патології є вогнищеві зміни ЩЗ. Незважаючи на наявність численних настанов, у своїй щоденній практиці лікарям доводиться мати справу зі спірними клінічними випадками, коли не до кінця зрозуміло, яку тактику обрати в тій чи іншій ситуації. Одне з таких проблемних питань було розглянуто під час чергового онлайн-вебінару «Школи ендокринолога», який відбувся наприкінці листопада 2020 року за підтримки Асоціації клінічних ендокринологів України. Одним зі спікерів на цьому заході був заступник директора з наукової роботи клініки ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка НАМН України» (м. Київ), віце-президент Асоціації клінічних ендокринологів України, доктор медичних наук, професор Андрій Миколайович Кваченюк. Він розповів про найсучасніші підходи ведення пацієнтів із вогнищевою патологією ЩЗ. .

На VIII науковій сесії ДУ «Інститут гастроентерології НАМН України» під назвою «Новітні технології в теоретичній та клінічній гастроентерології» кандидат медичних наук, лікар-дієтолог Ольга Олександрівна Наумова представила свою доповідь «Сучасні алгоритми діагностики целіакії та принципи її дієтичної корекції», підготовлену спільно з медичною лабораторією «ДІЛА». Спікерка розповіла про методи діагностики целіакії, що наразі є найспецифічнішими та найефективнішими.

Вже 10 років лідером патоморфологічної діагностики в Україні залишається сучасна експертна лабораторія персоналізованої медицини CSD. У 2020 р. лабораторія почала проводити загальноклінічні аналізи й стала унікальним для України лабораторним комплексом, робота якого дозволяє всебічно оцінити стан здоров’я кожного пацієнта.

Для якісної діагностики онкологічних захворювань і призначення ефективної терапії Медична лабораторія CSD пропонує сучасний персоніфікований тест Signatera від компанії Natera.

Источник

Сравнительная характеристика метода исследования тромбоцитов крови

Вид работы: Дипломная работа

Предмет: Лабораторная диагностика

Тема: Сравнительная характеристика метода исследования тромбоцитов крови

ВУЗ: «Медицинский колледж № 1»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования: В настоящее время лабораторная диагностика является одним из основных способов обследования больного. Ее проведение дает возможность предупредить развитие ряда заболеваний и назначить точное медикаментозное лечение при их наличии. В современной медицине существуют различные виды лабораторной диагностики, которые имеют свое назначение.

Ранняя диагностика заболеваний – это хороший способ предупредить, минимизировать риск развития каких-либо осложнений и облегчить течение болезни. С этой целью проводят лабораторные исследования.

Читайте также:  Аномалии развития диска зрительного нерва

Современная клинико-лабораторная диагностика – это большой комплекс работ, в который входит осмотр больного, а также дополнительные методы обследования с применением особого оборудования.

По данным ВОЗ, доля лабораторных исследований составляет 75-90% общего числа различных видов исследований, проводимых пациенту в лечебных учреждениях.

Лабораторные исследования являются дополнительным методом одной из важнейших частей обследования пациента. В ряде случаев их данные оказывают решающее значение при постановке диагноза.

Лабораторная диагностика заболеваний является незаменимым помощником доктора при постановке верного диагноза. Современные условия позволяют использовать новые медицинские технологии для сдачи тех или иных анализов.

Важным элементом общего процесса оказания качественной медицинской помощи является именно правильное проведение лабораторного обследования. На получение точных результатов влияют:

  • Профессионализм медицинского персонала;
  • Высокая оснащенность лаборатории современным
  • Постоянное усовершенствование технологий;
  • Правильная подготовка больного к проведению исследованию;
  • Соблюдение процесса забора крови и сбора биологического
  • Организация правильной доставки анализов.

В ряде случаев лабораторная диагностика с помощью результатов, полученных после исследования биологических жидкостей больного, выполняет основную роль в определении точного диагноза.

Проведение лабораторной диагностики требуется несколько раз:

  • Для определения типа заболевания;
  • В процессе лечебного процесса;
  • С целью контроля за ходом выздоровления;
  • После завершения лечения с целью подтверждения полного излечения.

Современная медицина находится на таком уровне, что множество болезней, даже самых серьезных, можно вылечить на ранней стадии. Поэтому является важным своевременно выявить нарушения в работе организма и соответствующие им симптомы и обратиться к врачу.

Лабораторная диагностика в медицине представлена многочисленными методиками. Они постоянно расширяются. Различные анализы лабораторной диагностики позволяют определить какие-либо изменения в состоянии человека, нарушения в функционировании внутренних органов и систем. Данная работа исследует анализ крови на тромбоциты, но помимо этого проведенный лаборантом общий анализ крови больного дает возможность определить:

  • Количество гемоглобина в крови;
  • Количество тромбоцитов, эритроцитов и лейкоцитов;
  • Скорость оседания эритроцитов.

Биохимический анализ крови – это современная лабораторная

диагностика, с помощью которой можно определить:

  • Функциональное состояние внутренних систем организма;
  • Уровень половых гормонов;
  • Количество гормона, вырабатываемого в щитовидной железе;
  • Наличие беременности у женщин.

Для общего анализа крови специалист клинической лабораторной диагностики забирает у пациента кровь из пальца, для биохимического – из вены.

Установлено, что чем выше квалификация врача, тем меньше лабораторных анализов он назначает при обследовании больного. Приблизительно 10-20% общего количества лабораторных анализов назначают необоснованно, и приблизительно 10% патологически изменённых показателей не учитывают при оценке клиницисты.

Актуальной остаётся проблема интерпретации лабораторных данных, а также определения понятия «норма», так как многие виды обмена в организме тесно связаны с индивидуальными особенностями больного: полом, возрастом, величиной поверхности тела, его массой, принадлежностью к определённой этнической группе, особенностями питания и образа жизни, курением, употреблением алкоголя, длительностью проживания в одних и тех же условиях.

Ещё один чрезвычайно важный фактор, влияющий на показатели лабораторных диагностических исследований, — приём лекарственных препаратов. Это влияние может проявляться не только фармакологическим воздействием препарата на патологический процесс, но и побочным на различные функции клеток, тканей и органов, а также прямым включением в технологический процесс определения лабораторных показателей.

Цель работы: сравнить характеристики методов исследования тромбоцитов крови

Для достижения цели, необходимо выполнить следующие задачи:

  • рассмотреть строение тромбоцитов,
  • изучить функции тромбоцитов,
  • изучить сосудисто-тромбоцитарный механизм гемостаза;
  • сравнить методы определения по нескольким критериям: точность, простота, качество.
  • рассмотреть лабораторные методы исследования тромбоцитов;
  • сравнить лабораторные методы исследования тромбоцитов.

Объект исследования: лабораторные методы исследования тромбоцитов. Определение концентрации, подсчет в камере Горяева, методом Фонио, микроскопическим методом.

Предмет исследования: сравнение лабораторных методов исследования тромбоцитов.

Строение тромбоцитов

тромбоциты — это красные кровяные тельца, не имеющие ядра. Такие пластинки выглядят, как двояковыпуклые круглые или продолговатые диски. Под микроскопом можно увидеть, что такое образование выглядит неоднородным по цвету, на периферии светлее, чем в центре.

Размер клеток колеблется в пределах 0,002-0,006 мм, то есть они достаточно мелкие. Строение тромбоцитов сложное и не ограничивается простым образованием плоской пластинки.

Продолжительность жизни тромбоцитов составляет около 10 суток, после чего они погибают в селезенке или костном мозге. Тромбоциты в крови могут жить от 1 до 2 недель, время зависит от ряда факторов. Образование красных клеток происходит непрерывно. Классификация их подразумевает деление на молодые, зрелые, старые популяции. Молодые формы крупнее, чем более взрослые экземпляры.

На протяжении жизни скорость выработки и замены тромбоцитов и других форменных элементов крови неодинакова. С возрастом выработка стволовых клеток замедляется, их становится меньше, и, следовательно, количество производных также. Вот зачем и существуют различные нормы показателей с поправкой на возраст. У детей эта цифра наибольшая, в зрелом возрасте она стабилизируется и держится среднего значения, а далее снижается.

Тромбоциты в анализе крови при нормальном значении имеют различные показатели: взрослые люди 150-375 миллиардов пластинок на единичный объем крови, у детей это количество 150-250 миллиардов.

Тромбоциты образуются красным костным мозгом, срок созревания составляет неделю. Место образования тромбоцитов человека — толща губчатых, то есть неполых, костей. Это ребра, тазовая кость, тела позвонков. Механизм образования клеток следующий: губчатое вещество вырабатывает стволовые клетки. Как известно, они не имеют дифференцировки, то есть склонности к той или иной структуре. Под воздействием ряда факторов происходит формирование этой клетки в тромбоцит.

Образующийся тромбоцит проходит несколько стадий формирования:

  • стволовая клетка становится колониеобразующей мегакариоцитарной
  • этап мегакариобласта;
  • протромбоцит становится промегакариоцитом;
  • последний этап – тромбоцит.

Процесс образования пластинки выглядит как «отшнуровывание» клеток от большого «родителя» — мегакариоцита.

Образовавшийся клон пластинок в свободном состоянии циркулируют в крови, есть структура, где формируется депо клеток. Это необходимо для того, чтобы в случае необходимости обеспечить определенное количество клеток в нужном месте. Они необходимы до того момента, пока не наладится экстренный синтез новых популяций. Таким местом хранения является селезенка, высвобождение происходит путем сокращения органа.

В процентном соотношении около трети клеток хранится в селезенке, а процесс выхода тромбоцитов из нее контролирует адреналин.

Современные технологии позволили определить строение и функции красных кровяных пластинок. Они состоят из нескольких слоев, в каждом из которых представлены функциональные зоны.

При разрезе пластинки было выявлено, что образование тромбоцитов происходит с формированием микроструктур (микрофиламентов, трубочек и органелл).

Каждый выполняет свою функцию:

  • Наружный слой представлен трехслойной мембраной, то есть

оболочкой. Она имеет рецепторы, которые отвечают за сцепление с другими тромбоцитами и присоединение к тканям организма. Для того чтобы обеспечить основную функцию пластинок, в толще мембраны также имеется фермент фосфолипаза А, участвующий в процессе образования тромба. В мембране или плазмолемме имеются ямочки, которые соединяются с системой каналов в толще оболочки.

  • Под мембраной располагается липидный слой, представленный

гликопротеидами. Существует несколько видов, они связывают тромбоциты между собой. Первый тип отвечает за формирование связей между поверхностными слоями двух тромбоцитов. Далее в реакцию вступают гликопротеиды, обеспечивающие дальнейшее «склеивание» клеток между собой. Тип пятый позволяет тромбоцитам находиться в склеенном состоянии длительное время.

  • Следующий слой – это микротрубочки, обеспечивающие сокращение

структуры и перемещение содержимого гранул наружу.

  • Еще глубже внутрь располагается зона органелл, ими являются

митохондрии, плотные тела, гранулы гликогеновой природы и т. д. Эти компоненты становятся источниками энергии (АТФ, АДФ, серотонин, кальций и норадреналин). Благодаря перечисленным составляющим возникает возможность заживления ран.

  • Микротрубочки и микрофиламенты являются цитоскелетом клеток, то

есть позволяют ей иметь устойчивую форму.

Характеристика тромбоцитов позволяет обеспечивать им следующие свойства: адгезию, активацию и агрегацию.

Адгезия представляет собой возможность прилипания телец к стенке поврежденного сосуда.

Это возможно, благодаря наличию соответствующих рецепторов к поврежденному эндотелию. Связь может образоваться посредством склеивания клетки с коллагеном сосуда.

Другое свойство тромбоцита – активация, которая подразумевает увеличение площади и объема клетки для обеспечения большей площади взаимодействия. Дополнительными функциями тромбоцита становится производство и выделение ростовых факторов и сосудосуживающих компонентов, а также коагуляционных.

Агрегация – это способность пластинок приклеиваться друг к другу посредством фибриногена через рецепторы. Обратимая фаза процесса составляет около 2 минут. Дальнейший ход реакции контролируется простагландинами и концентрацией оксида азота, чтобы избежать избыточной агрегации вне очага повреждения.

При электронной микроскопии внутри тромбоцитов обнаруживаются следующие структурные элементы:

  1. поперечные и продольные срезы мембранных впячиваний и каналов;
  2. большое количество плотных телец или гранул, являющихся местом накопления и хранения АТФ, АДФ, серотонина, кальция и, вероятно, фактора 4 тромбоцитов (антигепаринового). Эти гранулы и содержащиеся в них вещества выделяются в окружающую среду при реакции освобождения и имеют первостепенное значение в осуществлении гемостаза;
  3. α-гранулы, являющиеся аналогами лизосом, в состав которых входят кислые гидролазы и катепсины (образования примерно такой же величины, как и плотные гранулы, но с умеренной или малой плотностью);
  4. митохондрии, или β-гранулы, немногочисленные, имеющие низкую плотность и сравнительно простые по структуре;
  5. гликогеновые гранулы — плотные, с неровными контурами, состоящие из отдельных зерен;
  6. микромембраны и микротрубочки, примыкающие к оболочке клетки и содержащие актомиозиноподобный сократительный белок — тромбостенин, от которого зависят изменение формы кровяной пластинки, консолидация и уплотнение тромбоцитарной пробки в сосуде, ретракция кровяного сгустка;
  7. структуры, которые соответствуют рибосомам [1].

Нормальный уровень тромбоцитов в 1 мм 3 крови ― 120- 400 тыс. У разных групп населения эти цифры могут достаточно существенно отличаться:

  • Для детей, начиная от годовалого возраста, и взрослых нормой считается 180-320 тыс.
  • У новорождённых нормальные значения расширяются ― от 100 до 420 тысяч в 1 мм3.
  • Норма для мужчин ― 180-400 тыс. в 1 мм 3 крови, причём максимум (400) достигается к 40 годам, а к старости норма падает до 320 тыс.
  • У женщин содержание тромбоцитов ―180-340 тыс. в 1 мм 3 ; максимум (340) отмечается в 15-16 лет.
Читайте также:  Пневмония в пожилом возрасте особенности диагностики и лечения

При менструациях и в период беременности нормой считается снижение до 150 тыс.:

  • в менструальный период это объясняется необходимостью снижения свёртываемости для обеспечения полного отторжения эндометрия в матке;
  • у девочек-подростков при месячных уровень тромбоцитов может упасть до 75 тыс.; при беременности содержание тромбоцитов падает вследствие нарастания объёма крови, но это может быть и признаком алиментарной недостаточности (плохого питания) [10].

При спленомегалии, обусловленной портальной гипертензией и рядом других причин, селезеночный пул тромбоцитов увеличивается и соответственно уменьшается содержание этих клеток в крови. Значительную часть тромбоцитов поглощает эндотелий капилляров и других мелких сосудов. Вторым основным местом их гибели является селезенка, а при портальной гипертензии — и печень [4].

Источник



Какие диагностические тесты существуют для определения функциональной неполноценности тромбоцитов

Поскольку по мере старения в популяции все большему количеству людей по поводу различных патологических состояний назначается антитромбоцитарная терапия, хирургам-травматологам с высокой долей вероятности будут попадаться пострадавшие с кровотечениями или с угрозой кровотечения и имеющие нарушения функции тромбоцитов.

Для оценки функции тромбоцитов разработано несколько диагностических тестов, однако какого-либо единственного теста, который могли рекомендовать ведущие специалисты в этой области, не существует. Некоторые из этих тестов выполняются в централизованной больничной лаборатории, тогда как другие можно провести непосредственно у постели пациента. Длительность кровотечения в настоящее время не считается надежным диагностическим критерием и поэтому не должна использоваться для определения тактики заместительной терапии у травматологических пациентов.

В нашей клинике этому тесту мы предпочитаем использование аппарата PFA-100 (анализатор функции тромбоцитов, Dade-Behring). Прибор определяет функции тромбоцитов путем измерения времени, необходимого для того, чтобы цельная кровь закупорила отверстия фильтра, обработанного коллагеном с эпинефрином (CEPI) или коллагеном с АДФ (CADP). Кровь пропускается через апертуру с достаточно высокой скоростью сдвига, что симулирует условия, в которых находятся тромбоциты при повреждении сосудистой стенки. Время, в течение которого происходит закупорка отверстия, называется «временем закрытия» и измеряется в секундах. Исследование заканчивается не позже чем через 300 секунд.

тромбоциты

Это глобальное исследование первичного звена гемостаза, позволяющее обнаружить дисфункцию тромбоцитов, обусловленную некоторыми расстройствами или медицинскими препаратами, а также врожденными заболеваниями, например, болезнью Виллебранда. Необходимо отметить, что ее роль до сих пор окончательно не определена. Результаты, полученные с помощью PFA-100 зависят от нескольких параметров (например, от связывания фактора Виллебранда с мембраной тромбоцитов), поэтому в каждой лаборатории должны быть установлены свои референсные и контрольные значения.129 После недавнего общения с профессиональной организацией были рекомендованы дальнейшие изыскания в этой области и отмечена необходимость дополнительных исследований, прежде чем PFA-100 будет широко внедрен в клиническую практику.

Другие диагностические методики позволяют измерить процентное содержание нормально работающих тромбоцитов и определить число функциональных тромбоцитов. Многие из них часто используются в кардиохирургии. К таким методикам относятся применяемые у постели пациента оценка ингибирования активности тромбоцитов такими препаратами, как аспирин или ингибитор GPIIb/IIIа или оценка агрегации тромбоцитов в ответ на введение различных агонистов.

Оценка агрегации тромбоцитов могла бы стать «золотым стандартом» диагностики, однако она занимает несколько часов и требует специального оснащения и опыта, что делает ее менее эффективной в лечении пациентов с острыми коагулопатиями.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник

Система гемостаза

Диагностика и методы исследования

Равновесие между свертывающими и противосвертывающими процессами в крови – необходимое условие существования нашего организма. Нарушение этого равновесия приводит к тяжелым последствиям: кровотечению или тромбообразованию. Поддерживается данный баланс системой гемостаза – одной из важнейших функциональных систем организма, которая решает две «противоположные» задачи:

• поддерживает жидкое состояние крови в обычных условиях;

• останавливает кровотечение при повреждении сосуда.

Свёртывающая система крови (гемостаз) нужна для остановки кровотечения, чтобы избежать значительных кровопотерь при повреждении сосудов. Механизмы гемостаза реализуются при любом повреждении эндотелия сосудистой стенки, вызванном физическими, гемодинамическими, химическими факторами, а также воспалительными процессами, действием иммунных комплексов, нарушением метаболизма (атеросклероз, коллагенозы) и др.

Свертывание крови является жизненно необходимым: мутации в генах основных белков свертывания, как правило, летальны. Система гемостаза удерживает абсолютное первенство среди множества систем нашего организма как главная непосредственная причина летальных исходов: люди болеют разными болезнями, но умирают почти всегда от нарушений системы свертывания крови.

Если причина известна, почему же с ней нельзя бороться? Разумеется, бороться можно и нужно: постоянно создаются новые методы диагностики и терапии нарушений системы свертывания. Но проблема заключается в том, что свертывание крови — крайне сложный и во многом еще загадочный биохимический процесс, который запускается при повреждении кровеносной системы и ведет к превращению жидкой плазмы крови в студенистый сгусток, который как пробка затыкает рану и останавливает кровотечение.

Система гемостаза состоит из десятков белков, которые взаимодействуют в сотнях реакций друг с другом, со стенками сосудов, с клетками крови. Нарушения этой системы крайне опасны и могут привести к кровотечению, тромбозу или другим патологиям, которые совместно отвечают за львиную долю смертности и инвалидности в современном мире. Здесь мы рассмотрим устройство этой системы и расскажем о самых современных методах ее исследования.

I. Система свертываемости крови


По современным представлениям, в остановке кровотечения задействованы:
1) сосудисто-тромбоцитарный гемостаз (первичный), в котором принимают участие стенки сосудов, тромбоциты и, отчасти, эритроциты;

2) плазменный гемостаз (вторичный) — когда в процесс свертывания крови включаются белки плазмы (плазменные факторы свертывания крови).

Такое деление гемостаза достаточно условно, так как в организме эти два звена свертывающей системы крови тесно взаимосвязаны.

1. Первичный гемостаз (сосудисто-тромбоцитарный)
Обеспечивает остановку кровотечения из мелких сосудов и сосудов с низким артериальным давлением.

Триггер – повреждение сосудистой стенки и обнажение волокон коллагена — запускает события, которые следуют одно за другим следующим образом.

Реакция кровеносного сосуда
1) Спазм – моментальное рефлекторное сужение сосуда.

Реакция тромбоцитов
2) Адгезия – тромбоциты, благодаря наличию рецепторов к коллагену, прилипают к внутренней стенке сосуда в месте повреждения. Такая стабилизация не дает току крови смывать сгусток тромбоцитов со стенки сосуда.

3) Активация — форма тромбоцитов изменяется, на их поверхности образуются отростки.

4) Агрегация — тромбоциты в большом количестве слипаются, набухают и образуют все более крупный агрегат — рыхлый тромбоцитарный сгусток.

Таким образом, место повреждения сосуда закрывается очень плотной многослойной пробкой (белый тромб), который формируется в течение 3-5 минут. Обычно этого достаточно, чтобы остановить кровотечение у здорового человека при повреждении мелких сосудов.

Таким образом, первичный гемостаз обусловлен сужением сосудов и их механической закупоркой агрегатами тромбоцитов.

Единичный тромбоцит в активированном состоянии с отростками
Тромбоцитарный сгусток

2. Вторичный гемостаз (плазменный, коагуляция)

Первичный белый тромб — это только временное решение, так как достаточно резкого движения или даже незначительных колебаний артериального давления (например, при физическом напряжении), чтобы сорвать тромбоцитарную пробку с места повреждения сосудистой стенки. Необходим дополнительный механизм, который укрепит скопление тромбоцитов и плотно свяжет его с краями раны. Начинается вторичный гемостаз, или собственно свертывание крови — коагуляция.

При свертывании крови запускается каскад реакций, превращающих растворенный в плазме белок фибриноген в нерастворимый фибрин, который формирует подобие тонкой сетки. Сеть фибрина захватывает находящиеся рядом лейкоциты и эритроциты, формирует красный тромб, уплотняет его и прикрепляет к краям раны. Коагуляция, или свертывание крови, останавливает кровотечение из крупных сосудов и предотвращает его возобновление. В коагуляционном каскаде реакций участвуют особые белки плазмы — факторы свертывания крови, которые обозначаются римскими цифрами в порядке их открытия (например, фактор II, VII и т.д.). Таким образом, в норме скорость свертывания крови зависит от взаимодействия целого ряда различных факторов.

3. Фибринолиз (растворение сгустка крови)
Система фибринолиза восстанавливает проходимость сосудов после ремонта места повреждения сосудистой стенки. Расщепление фибрина происходит под действием специального фермента — плазмина — с образованием продуктов деградации фибрина (ПДФ). Процесс фибринолиза длится от дней до недель, в зависимости от размера и выраженности повреждения сосуда.

II. Алгоритм диагностики нарушений системы гемостаза

Нарушения в системе свертываемости могут приводить к серьезным, с угрозой жизни, кровотечениям и тромбозам.

Которые, в конечном итоге, являются прямой или косвенной причиной наступления более половины всех летальных исходов: например, тромбозы при травме, сепсисе, онкологическом заболевании, хирургическом вмешательстве и др.

Поэтому своевременная точная оценка состояния системы гемостаза – одна из важнейших задач медицины.

1. Скрининг


Первоначально выполняются исследования, отражающие состояние целых звеньев системы гемостаза.

Для этого существует стандартный набор тестов, традиционно называемых скрининговыми:
• время кровотечения

• протромбиновое время (ПВ)

• международное нормализованное отношение (МНО)

• активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ)

• тромбиновое время (ТВ)

• растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК)

Диагностическая значимость скрининга:
нормальные результаты – нет значительных изменений в системе гемостаза

аномальные результаты – показывают направленность нарушений в системе гемостаза

Протромбиновое время (ПВ) — один из основных базовых тестов в повседневной клинической практике; используется для определения времени свертывания и расчета МНО. Кровь собирают в пробирку с цитратом натрия, который действует как антикоагулянт: связывает ионы кальция, без которых кровь не свертывается. Избыток кальция возвращает цитратной плазме способность к свёртыванию. Далее к плазме с кальцием добавляется тканевой фактор (III фактор свертывания), и измеряется время образования сгустка.

Международное нормализованное отношение (МНО) — результаты ПВ зависят от активности используемого в тесте реагента тромбопластина. Чтобы уйти от этой зависимости и стандартизовать измерения ПВ, был введён показатель МНО, который рассчитывается как отношение (ПВ пациента/ПВ норма)МИЧ. Где МИЧ – это международный индекс чувствительности тромбопластина, показывающий его активность для данной партии реагента.

Читайте также:  Третий этап великой отечественной войны тест

Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) – представляет собой время, за которое формируется сгусток в образце плазмы крови, после добавления к ней специальных активаторов этого процесса. Таким образом, оценивается степень воздействия факторов свертывания крови на образование тромба.

III. Методы исследования системы свертывания

Клоттинговый (англ. «сlot» – сгусток) – в пробе запускается процесс
свертывания, и определяется время образования сгустка
(механическим или оптическим способом).

IV. Способы исследования системы свертывания

1) Механический способ – время образование сгустка определяется по изменению вязкости реакционной смеси:
• в реакционную кювету помещается металлический шарик;

• вокруг кюветы создаётся вращающееся магнитное поле;

• шарик вращается в магнитном поле со строго фиксированной скоростью или совершает колебательные движения с фиксированной амплитудой;

• при формировании сгустка вязкость пробы растет, движение шарика замедляется;

• прибор регистрирует изменение скорости движения шарика;

• остановка шарика приводит к автоматической остановке секундомера коагулометра.

ВАЖНО! Результат механического измерения не зависит от оптической плотности пробы , поэтому в качестве образца можно использовать как цитратную плазму, так и цельную кровь , в том числе, капиллярную.

ВАЖНО! Благодаря тому, что оптическая плотность пробы не влияет на результат механического измерения, можно исследовать «сложные» пробы (иктеричные, липемичные и гемолизные), без их отбраковки и повторных назначений. Доступно только для механического способа измерения.
Механика прощает ошибки преаналитического этапа.

Что такое иктеричност ь?
Иктеричная проба окрашена в ярко-желтый цвет из-за высокой концентрации билирубина в крови, которая чаще всего обусловлена различными заболеваниями печени, а также приемом некоторых лекарственных препаратов. Высокая концентрация билирубина в пробе может исказить значение лабораторного показателя. Предсказать иктеричность образца, как правило, невозможно. При этом не всегда возможно и скорректировать повышенный уровень билирубина в крови пациента. Чтобы выполнить анализ иктеричной пробы и получить достоверный результат, необходимо использовать соответствующие способы и оборудование, которые позволяют исследовать иктеричную пробу без определения оптической плотности – на механических коагулометрах.

Что такое липемия?
Липемичная проба имеет желтовато-белый цвет из-за высокой концентрации липидов (жиров) в крови. Чаще всего липемия обусловлена приемом жирной пищи незадолго до сдачи крови, а также некоторыми нарушениями обмена веществ, в частности, обмена жиров. Высокая концентрация жиров в крови может исказить значение лабораторного показателя. Как избежать влияния липемии на результат? Если нарушены правила подготовки к сдаче анализов, кровь можно пересдать. Но если липемия обусловлена нарушениями метаболизма, «улучшить» образец невозможно в принципе. Чтобы выполнить анализ такой пробы и получить корректный результат, необходимо использовать соответствующие способы и оборудование (без определения оптической плотности), которые позволяют исследовать мутную пробу.

ВАЖНО! Если аномальная окраска плазмы обусловлена, например, приемом лекарств, то новое взятие образца ситуацию с качеством пробы не улучшит. Для таких пациентов получение результата возможно только механическим способом. Таким образом, только механика даст корректный результат для «сложной» пробы, качество которой улучшить слишком затратно или вообще невозможно.

ВАЖНО! Особенности механических коагулометров
позволяют успешно применять их для оценки гемостаза
как в рутинном скрининге, так и в педиатрической практике
и при контроле лечения непрямыми антикоагулянтами.

2) Оптический способ — детекция сгустка по изменению оптической плотности пробы:

• Исходная плазма прозрачна

• Формирование сгустка уменьшает
светопропускание через кювету

• Уменьшение светопропускания фиксируется
оптической системой прибора

ВАЖНО! Результат оптического измерения зависит от оптической плотности пробы, поэтому в качестве образца нельзя использовать цельную кровь, можно использовать только плазму. По этой же причине сложные пробы отбраковываются, а используемые реагенты должны быть прозрачными.

Оптический способ имеет лучшую чувствительность при замедленном образовании сгустка, при низком уровне фибриногена, на фоне антикоагулянтной терапии и в случае, если колебания шарика рвут слабые нити фибрина. С другой стороны, при скрининговых исследованиях (область использования полуавтоматических коагулометров) доля пациентов с такими особенностями свертывающей системы очень мала. Они обычно наблюдаются в специализированных клиниках, с другим парком оборудования и набором тестов. Поэтому вышеупомянутая особенность оптического метода не дает какого-либо ключевого преимущества в сравнении с механическим методом в области применения полуавтоматических коагулометров.

Физические характеристики плазмы (мутность, желтушность)

Источник

Повышенные и сниженные тромбоциты в крови

Тромбоциты — основа нашей свёртывающей системы. Чем грозит избыток и недостаток «кровяных пластинок»?

Алексей Федоров

Автор: Алексей Федоров

Дата публикации: 15.12.2020

Мы продолжаем серию пубикаций о лабораторных исследованиях крови. На нашем портале вы можете найти полезные сведения о том, как самостоятельно расшифровать показатели в общем и биохимическом анализах, а также в липидном профиле. В этот раз доктор Федоров отвечает на вопросы об уровне тромбоцитов в крови. Если у вас остались свои вопросы, вы можете задать их, воспользовавшись сервисом Доктис.

Способность крови свёртываться – одна из основ жизни. Ведь если бы этот механизм не был заложен, любая, самая незначительная рана, становилась смертельно опасной. За свёртывающую систему отвечает целый ряд биохимических соединений, который принято называть факторами, но основу процесса составляют самые маленькие форменные элементы крови – тромбоциты. К сожалению, нарушение в работе этой системы может привести к последствиям, не менее серьезным, чем кровотечение.

Избыток тромбоцитов грозит повышением риска внутрисосудистого тромбообразования, низкие тромбоциты в крови – причина внутренних кровоизлияний.

1. О чём говорит снижение уровня тромбоцитов в крови?

Нижняя граница нормы содержания тромбоцитов крови составляет 150 тыс/мкл. Причиной снижения PLT (обозначение тромбоцитов в анализе крови) могут оказаться многочисленные, но редко встречающиеся врождённые тромбоцитопении (синдром Фанкони, Вискотта-Олдрича и т. д. ), а также тромбоцитопении приобретённые. Самая частая причина приобретённых – постоянный приём препаратов антиагрегантов, особенно при двухкомпонентной терапии (ацетилсалициловая кислота + клопидогрель), к счастью, число тромбоцитов в этом случае обычно снижено не сильно. Среди других причин низких тромбоцитов в крови – бактериальные и вирусные инфекции, анемии, спленомегалия, застойная сердечная недостаточность и т. д.

Клинические признаки тромбоцитарной недостаточности (кровоточивость дёсен, появление синяков, частые кровоизлияния в склеру и т. д. ) появляется при снижении уровня тромбоцитов ниже 50 тыс/мкл – это тот показатель, когда к врачу нужно идти незамедлительно.

2. О чём говорит повышение уровня тромбоцитов в крови?

Верхняя граница нормы тромбоцитов в анализе крови — 400 тыс/мкл. Повышение уровня тромбоцитов гораздо чаще происходит по физиологическим причинам. Это так называемые реактивные тромбоцитозы. Их причиной может оказаться недавнее физическое перенапряжение, перенесённый стресс, обезвоживание, то есть физиологическое сгущение крови. К патологическим факторам чаще всего относятся те из них, которые тоже сгущают кровь – анемия из-за хронической кровопотери или острая кровопотеря, обезвоживание в результате интоксикации. К причинам абсолютного повышения уровня тромбоцитов относят воспалительные заболевания, туберкулёз, злокачественные новообразования вообще и системы кроветворения в частности.

Увеличение уровня тромбоцитов выше 500 тыс/мкл значительно повышает риск тромбозов и требует подбора антиагрегантной терапии — приема особых препаратов.

3. Как образуется тромб? Зачем назначают анализ на индуцированную агрегацию тромбоцитов?

В норме тромбоциты в крови находятся в неактивном состоянии, клетки имеют дисковидную, немного вытянутую форму, поэтому в старых учебниках их называют «кровяные пластинки». Когда начинается кровотечение, тромбоциты активируются: приобретают сферическую форму и образуют специальные выросты – псевдоподии. С их помощью они могут соединяться друг с другом (агрегировать) и прилипать к месту повреждения сосудистой стенки (адгезировать).Два этих процесса обеспечивают основу тромбообразования.

Чтобы оценить качество агрегации тромбоцитов и выяснить, не снижена ли она, или, наоборот, не происходит слишком интенсивно, назначают анализ на индуцированную агрегацию тромбоцитов. Для этого берут кровь из вены, добавляют к ней специальные вещества (индукторы активации) и оценивают процесс.

При подготовке к исследованию важно соблюдать некоторые условия – в течение 3 дней соблюдать специальную диету, составленную врачом, за 24 часа исключить прием стимуляторов (кофе, алкоголь, никотин, чеснок) и препаратов иммуностимуляторов, за 8 часов отказаться от приема лекарств и жирных продуктов.

Низкая активность тромбоцитов встречается при заболеваниях системы кроветворения, постоянном приеме препаратов антиагрегантов, в этом случае продолжительность кровотечения увеличивается. Повышенная агрегация, наоборот, увеличивает риск тромбообразования: венозных тромбозов, инфаркта, инсульта. Вы спросите – зачем назначать анализ на индуцированную активацию, если риск кровотечения/тромбообразования можно оценить по общему количеству тромбоцитов? Увы. Даже при нормальном их количестве большая часть клеток может оказаться «неполноценными», таким образом речь идёт о выраженной тромбоцитарной недостаточности при их нормальной концентрации в крови.

4. Почему важно назначать анализ крови на резистентность тромбоцитов к аспирину и клопидогрелю?

Согласно данным исследований, 35% людей имеют сниженный антиагрегационный эффект на применение аспирина, а у 19% он практически не влияет на агрегацию. Это значит, что у каждого пятого пациента аспирин не помогает избежать осложнения атеросклероза. Меньшее распространение, но не меньшую клиническую важность играет резистентность к клопидогрелю – препарату, приём которого жизненно важен после стентирования артерий. Поэтому, считается оправданным назначать анализ на аспирино- и клопидогрелерезистентность перед назначением этих препаратов, особенно, когда запланировано стентирование коронарных артерий. Для диагностики резистентности к аспирину сегодня применяются 2 теста: оптическая аггрегометрия, считающийся «золотым стандартом», а также несколько разновидностей портативных тест-систем. Похожий подход применяется и для диагностики резистентности к клопидогрелю, которая, по данным исследований регистрируется у 11% больных, получающих препарат. В случае выявления резистентности у врачей остаётся пространство для маневра – назначить препарат из другой группы и избежать опасных осложнений.

Уровень тромбоцитов позволяет оценить как риск тромбообразования, так и наоборот, вероятность недостаточной свертываемости крови, грозящей развитием внутренних кровоизлияний и кровотечений. Исследование функции тромбоцитов даёт врачу возможность правильно подобрать антиагрегантную терапию – важнейший компонент профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний.

Источник