Меню

Комплексная оценка анализа по содержанию цилиндров разного типа нормы



Общий анализ мочи. Нормы общего анализа мочи. Общий анализ мочи, расшифровка. Нормы мочи у взрослых, женщин и мужчин. Норма мочи у детей.

Общий анализ мочи. Нормы общего анализа мочи. Общий анализ мочи, расшифровка. Нормы мочи у взрослых, женщин и мужчин. Норма мочи у детей.

Информация подготовлена врачами лабораторий и клиник ЦИР.

Общеклиническое исследование мочи (общий анализ мочи, ОАМ) включает определение физических свойств, химического состава и микроскопического изучения осадка.

Физические свойства мочи

Основные физические свойства мочи, определяемые при ОАМ:

  • цвет
  • прозрачность
  • удельный вес
  • рН (реакция мочи)

Цвет мочи

Цвет мочи в норме колеблется от светло-желтого до насыщенного желтого и обусловлен содержащимися в ней пигментами (урохром А, урохром Б, уроэтрин, урорезин и др.).

Дети Различные оттенки желтого цвета
Мужчины Различные оттенки желтого цвета
Женщины Различные оттенки желтого цвета

Интенсивность цвета мочи зависит от количества выделенной мочи и ее удельного веса. Моча насыщенного желтого цвета обычно концентрированная, выделяется в небольшом количестве и имеет высокий удельный вес. Очень светлая моча мало концентрированная, имеет низкий удельный вес и выделяется в большом количестве.

Изменение цвета может быть результатом патологического процесса в мочевой системе, воздействием компонентов рациона питания, принимавшихся лекарств.

Прозрачность (мутность)

Нормальная моча прозрачна. Помутнение мочи может быть результатом наличия эритроцитов, лейкоцитов, эпителия, бактерий, жировых капель, выпадения в осадок солей, рН, слизи, температуры хранения мочи (низкая температура способствует выпадению солей).

В случаях, когда моча бывает мутной, следует выяснить, выделяется ли она сразу же мутной, или же это помутнение наступает через некоторое время после стояния.

Дети Полная прозрачность
Мужчины Полная прозрачность
Женщины Полная прозрачность

Удельный вес мочи (г/л)

У здорового человека на протяжении суток может колебаться в довольно широком диапазоне, что связано с периодическим приемом пищи и потерей жидкости с потом и выдыхаемым воздухом.

Дети до 1 месяца 1002-1020
Дети 2 — 12 месяцев 1002-1030
Дети 1 год — 6 лет 1002-1030
Дети 7 — 14 лет 1001-1040
Дети 15 — 18 лет 1001-1030
Мужчины 1010-1025
Женщины 1010-1025

Удельный вес мочи зависит от количества растворенных в ней веществ: мочевины, мочевой кислоты, креатинина, солей.

  • Уменьшение удельного веса мочи (гипостенурия) до 1005-1010 г/л указывает на снижение концентрационной способности почек, увеличение количества выделяемой мочи, обильное питье.
  • Повышение удельного веса мочи (гиперстенурия) более 1030 г/л наблюдается при уменьшении количества выделяемой мочи, у больных с острым гломерулонефритом, системными заболеваниями, при сердечно-сосудистой недостаточности, может быть связано с появлением или нарастанием отеков, большой потерей жидкости (рвота, понос), токсикозом беременных.

Реакция мочи (pH)

pH мочи у здорового человека, находящегося на смешанном пищевом режиме, кислая или слабокислая.

Дети до 1 месяца 5,4 — 5,9
Дети 2 — 12 месяцев 6,9 — 7,8
Дети 1 год — 6 лет 5,0 — 7,0
Дети 7 — 14 лет 4,7 — 7,5
Дети 15 — 18 лет 4,7 — 7,5
Мужчины 5,3 — 6,5
Женщины 5,3 — 6,5

Реакция мочи может меняться в зависимости от характера пищи. Преобладание в пищевом рационе белков животного происхождения приводит к резко кислой реакции, при овощной диете реакция мочи щелочная.

  • Кислая реакция мочи наблюдается при лихорадках различного генеза, сахарном диабете в стадии декомпенсации, голодании, почечной недостаточности.
  • Щелочная реакция мочи характерна для цистита, пиелонефрита, значительной гематурии, после рвоты, поноса, употребления щелочной минеральной воды.

Химическое исследование мочи

В настоящее время химическое исследование мочи проводят на автоматических анализаторах с использованием метода сухой химии.

Химическое исследование включает в себя определение в моче:

  • белка
  • глюкозы
  • кетоновых тел

Белок в моче, норма белка в моче

В нормальной моче содержится очень незначительное количество белка (менее 0,002 г/л), которое не обнаруживается качественными пробами, поэтому считается, что белка в моче нет. Появление белка в моче называется протеинурией.

Материалы по теме

  • Нормы анализов. Расшифровка анализов. Референсные значения, интервал. «Норма» и «патология» в лабораторной диагностике.
  • Посев мочи на микрофлору, анализ мочи на степень бактериурии, с определением чувствительности к антибиотикам выделенных культур, в том числе Candida c определением чувствительности к антимикотикам
  • Суточная потеря белка (суточная моча) (определение в моче)
  • Общий анализ мочи
  • Мочевая кислота (определение уровня в крови)
  • Креатинин (определение уровня в крови)
  • Мочевина (определение уровня в крови)
  • Плохая спермограмма? Врач уролог-андролог, к.м.н., Лиля Михайловна Александрова проводит полный цикл лечения
  • В блоге опубликована новая тема: цистит.

Лицензия № ЛО-77-01-013791 от 24.01.2017

Лаборатории ЦИР — независимые медицинские лаборатории © «Лаборатории ЦИР» 2006–2021

© ООО «КИиР»; © ООО «КИР»; © ООО «ЦИР-П» Карта сайта

Источник

Эритроциты в крови: норма по возрасту, причины повышенных и пониженных значений

Эритроциты – красные кровяные тельца, самые многочисленные клетки крови. Формально они не являются клетками, так как в процессе созревания теряют многие необходимые для клеток структуры. Например, в них отсутствуют ядра, и они не синтезируют никакие белковые молекулы, в отличие от остальных клеток организма. Так что название «клетка» в данном случае используется для удобства. Эритроциты образуются в костном мозге и постоянно циркулируют в организме, выполняя важнейшую функцию поддержания жизни – они переносят кислород из легких к тканям и органам и удаляют углекислый газ.

Кроме эритроцитов, кровь содержит плазму, тромбоциты, лейкоциты. Однако количество эритроцитов так велико, что всего пара капель крови содержит около одного миллиарда этих клеток. Они составляют около 40% всего объема крови. Собственно, именно эритроциты и придают нашей крови характерный красный цвет за счет содержания гемоглобина.

Эритроциты не вечны, со временем они изнашиваются и в конечном итоге умирают. Средний жизненный цикл эритроцита составляет примерно 120 дней – всего четыре месяца. Однако не стоит переживать, костный мозг постоянно производит новые клетки и поддерживает нужный уровень красных кровяных телец. Различные неблагоприятные обстоятельства могут сокращать или, наоборот, увеличивать их скорость воспроизводства и влиять на продолжительность их жизни – таким образом, нарушается баланс состава крови. Повышение или понижение красных кровяных телец связано с разными патологическими состояниями. Рассмотрим этот вопрос подробнее.

Эритроциты в крови в норме

Границы нормы различаются в зависимости от пола, возраста и других особенностей.

Так, для взрослого мужчины она составляет от 4,0 до 5,1×10¹² единиц на литр крови, а для женщин — 3,7 до 4,7×10¹² в 1 л.

У беременных женщин эритроциты могут снижаться до 3–3,5 х 10¹² в 1 л.

У детей до года концентрация красных кровяных телец постоянно меняется, поэтому для оценки состава их крови существует специальная таблица, которой руководствуются врачи при расшифровке анализов.

В детском возрасте после года еще существуют небольшие отклонения от «взрослой» нормы, но к подростковому возрасту уровень эритроцитов выравнивается.

Повышенные эритроциты

Эритроциты могут быть повышены из-за множества причин, начиная от банального обезвоживания и заканчивая эритремией – хроническим лейкозом. Поэтому при любых отклонениях в результатах анализов необходимо проконсультироваться со специалистом, чтобы определить причину.

Увеличение числа эритроцитов называют эритроцитозом, который бывает:
1. Первичный. Редкое наследственное заболевание, характеризующееся упадком сил, головокружением и более темным цветом слизистых оболочек.
2. Вторичный. Вызван другими заболеваниями или состояниями (например, курением или пребыванием в высокогорных районах) и связан с кислородным голоданием клеток.

Таким образом, можно выделить следующие причины повышения эритроцитов:

  • Обезвоживание. Когда сокращается объем жидкости в организме, процентное содержание эритроцитов (и других форменных элементов крови) искусственно увеличивается.
  • Дефицит кислорода, который организм пытается компенсировать за счет производства большего количества красных кровяных телец.
  • Врожденный порок сердца. Если сердце не может эффективно перекачивать кровь, количество кислорода, поступающего в ткани, уменьшается. Организм создает больше эритроцитов, чтобы компенсировать кислородное голодание.
  • Генетические причины (изменение чувствительности к кислороду, нарушение выделения кислорода гемоглобином).
  • Истинная полицитемия – редкое заболевание, при котором в организме вырабатывается слишком много эритроцитов.

Повышенная выработка эритроцитов грозит сгущением крови, замедлением кровотока и связанными с этим проблемами (например, головной болью, головокружением, проблемами со зрением, чрезмерной свертываемостью крови).

Часто повышенный уровень эритроцитов объясняется обезвоживанием, жаркой погодой, сильным стрессом или чрезмерными физическими нагрузками. Патологическое повышение эритроцитов – достаточно редкая патология. Намного чаще пациенты сталкиваются с их пониженным уровнем.

Пониженные эритроциты

Главные симптомы низкого уровня эритроцитов:

  • Слабость или утомляемость.
  • Недостаток энергии.
  • Бледность кожных покровов.

Сниженные эритроциты – относительно распространенная патология. Малое число красных кровяных телец и/или гемоглобин называется анемией. Если эритроцитов мало, в кровеносном русле, соответственно, становится меньше гемоглобина, который переносит кислород. Таким образом, организм испытывает кислородное голодание, а мы чувствуем слабость, сонливость, упадок жизненных сил, головокружение. На фоне анемии выпадают волосы, кожа становится бледной, сухой.

Есть много форм анемии, каждая из которых имеет свою причину. Анемия может быть временной или приобретенной; в зависимости от выраженности – от легкой до тяжелой степени. Согласно публикации журнала The Lancet от 2015 года, около одной трети населения мира страдает анемией.

Наиболее распространенные причины пониженных красных кровяных телец:

  • Несбалансированное питание с дефицитом железа, витамина B12 или фолиевой кислоты.
  • Повреждение костного мозга (токсины, лучевая или химиотерапия, инфекция, прием некоторых лекарств).
  • Любые заболевания костного мозга.
  • Хронические воспалительные процессы.
  • Кровотечение в пищеварительном тракте (например, при язвах, полипах, раке толстой кишки).
  • Обильные менструальные кровотечения.
  • Травма с масштабной кровопотерей.
  • Состояния, вызывающие разрушение эритроцитов (например, гемолитическая анемия, вызванная аутоиммунными процессами или дефектами самих эритроцитов).
  • Почечная недостаточность – серьезные патологии почек приводят к сокращению эритропоэтина (или гемопоэтина) – гормона почек, который способствует выработке эритроцитов.

Риск анемии выше в следующих группах:

  • дети возрастом от 6 месяцев до 2 лет;
  • беременные или недавно родившие женщины;
  • соблюдающие диету с низким содержанием витаминов, минералов и железа, красного мяса;
  • пациенты, регулярно принимающие лекарства, вызывающие воспаление слизистой оболочки желудка (например, ибупрофен);
  • имеющие в семейном анамнезе наследственную анемию, такую как серповидноклеточная анемия или талассемия;
  • пациенты с кишечным расстройством, которое влияет на всасывание питательных веществ (например, болезнь Крона);
  • пережившие недавно большую кровопотерю из-за операции или травмы;
  • люди с хроническими заболеваниями (ВИЧ, диабет, заболевание почек, рак, ревматоидный артрит, сердечная недостаточность, заболевание печени).
Читайте также:  Лечение в клинике Энергия Здоровья

Отклонение от нормы – не всегда болезнь

Если уровень эритроцитов при первом анализе несколько выходит за границы нормы, не стоит паниковать. Врач поможет интерпретировать результаты верным образом, учитывая ваши индивидуальные особенности и историю болезни. Единичный слегка повышенный или слегка пониженный результат может не иметь медицинского значения.

Есть несколько факторов, из-за которых результат теста может выходить за пределы установленного контрольного диапазона без патологических причин:

  • Под воздействием внешних факторов (стрессы, перенесенные инфекции, физическая нагрузка) результаты анализа одного и того же человека могут незначительно отличаться. При этом человек может быть здоров. Если анализ показал незначительное отклонение, пересдайте тест в другой день.
  • Индивидуальные особенности. Для некоторых людей границы нормы могут незначительно отличаться от общепринятых. Референсные значения действительны для подавляющего числа людей, но мы все разные, и в некоторых редких случаях у здорового человека могут быть свои, немного отличающиеся от привычных значений, нормы.

Точно определить это сможет только врач, проведя дополнительные исследования.

Анализы на эритроциты в крови

Подсчет красных кровяных телец и оценка их строения обычно производятся как часть общего анализа крови (ОАК). Общий анализ крови – самый частый анализ, информативный практически при любых патологических процессах. Этот тест также может использоваться для диагностики и/или мониторинга ряда заболеваний, которые влияют на выработку или продолжительность жизни эритроцитов.

Сдать общий анализ крови с определением 5 фракций лейкоцитов вы можете в любом медицинском центре Ситилаб.

Для точной диагностики врач может назначить дополнительные анализы:

  • Подсчет ретикулоцитов – определяет количество незрелых эритроцитов.
  • Анализ на железо – этот микроэлемент играет важную роль в производстве красных кровяных телец.
  • Уровни витамина B12 и фолиевой кислоты — эти витамины также важны для производства красных кровяных телец.
  • Анализ крови на ферритин – отражает запасы железа в организме.
  • Железо сыворотки крови, общая железосвязывающая способность сыворотки крови – дополнительные параметры, отражающие процесс обмена железа в организме.

Источник

Квалификационные тесты по нефрологии (2019 год) с ответами — часть 3

Раздел 3. Методы обследования нефрологических больных

3.1 Наличие наследственного фактора играет наименьшую роль при

1 синдроме Альпорта

2 поликистозе почек

3 реноваскулярной гипертонии

4 вторичном амилоидозе (+)

5 медуллярной кистозной болезни

3.2 Для отеков почечного генеза не характерны их локализация

3 изолированно на руках (+)

4 на всех конечностях и туловище

3.3 Олигурия (анурия) может иметь место при

1 остром гломерулонефрите

2 острой почечной недостаточности

3 хронической почечной недостаточности

5 всех указанных состояниях (+)

3.4 Изменение цвета мочи может быть обусловлено

1 характером употребляемой пищи

2 количеством выпитой жидкости

3 заболеванием почек

4 заболеваниями печени и желчных путей

5 всеми указанными факторами (+)

3.5 К понятию нефротического криза относят:

1 болей в животе

2 повышения температуры тела

3 рожеподобной эритемы кожи

4 резкого ухудшения общего состояния больного

5 все вышеперечисленное (+)

3.6 Обнаружение гиалиновых цилиндров в моте свидетельствует о

1 хроническом гломерулонефрите

2 хроническом пиелонефрите

3 амилоидозе почек

4 патологии почек без дифференциации заболевания

5 не имеет диагностической ценности (+)

3.7 На количество микроорганизмов, обнаруженных в 1 мл мочи, влияют

1 частота мочеиспускания

2 величина диуреза

4 скорость размножения микроорганизмов

5 все перечисленные факторы (+)

3.8 Для выявления и оценки бактериурии наиболее ценен

1 бактериоскопический метод (+)

2 бактериологический метод

3 калориметрический метод

4 ценность указанных методов одинаково значима

5 ценность указанных методов одинаково не значима

3.9 Определение чувствительности флоры к антибактериальным препаратам

1 имеет большое клиническое значение (+)

2 не имеет клинического значения

3 имеет большое клиническое значение только при пиелонефрите

4 имеет большое клиническое значение только при интерстициальном нефрите

5 имеет большое клиническое значение только при гломеруло-нефрите

3.10 Общий анализ крови способствует установлению

1 хронического гломерулонефрита

2 хронического пиелонефрита

3 амилоидоза почек

5 не имеет самостоятельного дифференциально-диагностического значения (+)

3.11 Снижение уровня сывороточного комплемента обнаруживается

1 при остром постстрептококковом гломерулонефрите

2 при люпус-нефрите

3 при мезангиокапиллярном гломерулонефрите

4 при гломерулонефрите при криоглобулинемии

5 при всех указанных заболеваниях (+)

3.12 В пожилом возрасте происходит

1 повышение клубочковой фильтрации

2 понижение клубочковой фильтрации (+)

3 сохранение клубочковой фильтрации на прежнем уровне

4 понижение клубочковой фильтрации только у мужчин

5 вопрос не исследован

3.13 Во время беременности происходит

1 повышение клубочковой фильтрации в конце 1 триместра (+)

2 повышение клубочковой фильтрации в конце беременности

3 понижение клубочковой фильтрации в конце 1 триместра

4 понижение клубочковой фильтрации в конце беременности

5 клубочковая фильтрация не меняется

3.14 О состоянии клубочковой фильтрации можно косвенно судить по величине

1 мочевины плазмы

2 креатина плазмы (+)

3 остаточного азота

4 азота мочевины

5 всех указанных параметров

3.15 Повышение мочевины плазмы крови может следствием

2 повышенного катаболизма

3 почечной недостаточности

4 чрезмерного использования диуретиков

5 при всех указанных состояниях (+)

3.16 С помощью обзорной рентгенографии почек нельзя оценить:

1 размеров почек

2 местоположения почек

3 рентгенопозитивных конкрементов

4 аномалии развития сосудов почек (+)

3.17 Использование ретроградной пиелографии целесообразно для диагностики

1 хронического гломерулонефрита

2 хронического пиелонефрита

3 туберкулеза почек (+)

4 реноваскулярной гипертонии

5 диабетического нефроангиосклероза

3.18 Антеградную пиелографию используют

1 при отсутствии функции на экскреторной урографии

2 при малой емкости мочевого пузыря

3 при обструкции мочеточника

4 при совокупности всех указанных факторов (+)

5 ни при одном из указанных факторов

3.19 Среди изотопных методов исследования почек наибольшей информативностью обладает

1 радиоизотопная ренография

2 динамическая сцинтиграфия (+)

3 статическая сцинтиграфия

4 ценность методов равнозначна

5 методы ценны только при наличии почечной недостаточности

3.20 Преимущество радиоизотопных методов исследования по сравнению с рентгенологическими обусловлено

1 возможностью проведения исследований при азотемии

2 возможностью проведения исследований при непереносимости рентгеноконтрастных препаратов

3 отсутствием специальной подготовки

4 меньшей лучевой нагрузкой

5 всеми указанными факторами (+)

3.21 Отберите функциональную протеинурию

1 Ортостатическая протеинурия (+)

2 Лихорадочная протеинурия

3 Протеинурия напряжения

4 Протеинурия переполнения

3.22 Протеинурия переполнения наблюдается при

1 миеломной болезни (+)

3 внутрисосудистом гемолизе

4 нефротическом синдроме

3.23 Выделите причины нефункционирующей почки с отсутствием нефрограмм при внутривенной урографии

1 Вторично сморщенная почка

2 Врожденная медуллярная гипоплазия почки

3 Стенозирующий атеросклероз почечной артерии

4 Обострение обструктивного пиелонефрита

5 Острый тромбоз почечных вен (+)

3.24 Выделите причины нефункционирующей почки при наличии нефрограммы при внутривенной урографии

1 Острая окклюзия мочеточника

2 Острый тромбоз почечных вен

3 Апостематозный нефрит

4 Аденокарцинома почки

5 Гидронефроз (+)

3.25 Наличие наследственного фактора играет роль при:

1 синдроме Альпорта

2 поликистозе почек

3 реноваскулярной гипертонии

4 вторичном амилоидозе

5 медуллярной кистозной болезни

1. Если верно 2, 3, 4, 5

2. Если верно 1, 2, 3, 4

3. Если верно 1, 2, 3, 5 (+)

4. Если верно 1, 2, 4, 5

5. Если верно 1, 3, 4, 5

3.26 Для отеков почечного генеза характерными локализациями являются

3 изолированно на руках

4 на всех конечностях и туловище

1. Если верно 2, 3, 4

2. Если верно 1, 2, 3,

3. Если верно 1, 2, 4 (+)

4. Если верно 1, 3, 4

3.27 Олигурия (анурия) не характерна для

1 острого гломерулонефрита

2 острой почечной недостаточности

3 хронической почечной недостаточности

5 всё перечисленное неверно (+)

3.28 Изменение цвета мочи не может быть обусловлено

1 характером употребляемой пищи

2 количеством выпитой жидкости

3 заболеванием почек

4 заболеваниями печени и желчных путей

1. Если верно 2, 3, 4

2. Если верно 1, 2, 3

3. Если верно 1, 2, 4

4. Если верно 1, 3, 4

5. Всё перечисленное неверно (+)

3.29 К нефротическому кризу не имеет отношения:

1 болей в животе

2 повышения температуры тела

3 рожеподобной эритемы кожи

4 быстрое и значительное ухудшение общего состояния больного

5 снижение температуры тела (+)

3.30 Обнаружение эритроцитарных цилиндров свидетельствует о:

1 гематурии из мочевого пузыря

2 кровотечении из верхних отделов мочевыводящих путей

3 почечном происхождении эритроцитов (+)

4 кровотечении из уретры

3.31 Не имеет диагностической ценности обнаружение в моче:

1 гиалиновых цилиндров (+)

2 эритроцитарных цилиндров

3 эритроцитов и восковидных цилиндров одновременно

3.32 На количество микроорганизмов, обнаруженных в 1 мл мочи, не влияют

1 частота мочеиспускания

2 величина диуреза

4 скорость размножения микроорганизмов

1. Если верно 2, 3, 4

2. Если верно 1, 2, 3

3. Если верно 1, 2, 4

4. Если верно 1, 3, 4

5. Всё перечисленное неверно (+)

3.33 Для выявления и оценки бактериурии меньшей диагностической ценностью обладают:

1 бактериоскопический метод

2 бактериологический метод

3 калориметрический метод

1. Если верно 1 и 2

2. Если верно 1 и 3

3. Если верно 2 и 3 (+)

4. Если верно только 3

3.34 Снижение уровня сывороточного комплемента не обнаруживается

1 при остром постстрептококковом гломерулонефрите

2 при люпус-нефрите

3 при мезангиокапиллярном гломерулонефрите

4 при гломерулонефрите при криоглобулинемии

1. Если верно 2, 3, 4

2. Если верно 1, 2, 3

3. Если верно 1, 2, 4

4. Если верно 1, 3, 4

5. Всё перечисленное неверно (+)

3.35 Понижение клубочковой фильтрации имеет место

1 в пожилом возрасте (+)

2 в пожилом возрасте у женщин

3 при беременности в первом триместре

4 в пожилом возрасте только у мужчин

5 вопрос не исследован

3.36 Повышение клубочковой фильтрации во время беременности происходит

1 в конце 1 триместра (+)

2 в конце беременности

3 в конце 2 триместра

4 в начале первого триместра

5 вопрос не исследован

3.37 О состоянии клубочковой фильтрации можно косвенно судить по величине

1 мочевины плазмы

2 остаточного азота

3 азота мочевины

4 все ответы неверны (+)

3.38 Какие состояний не могут стать причиной повышения мочевины плазмы крови:

2 повышение катаболических процессов

3 почечная недостаточность

4 чрезмерное использование диуретиков

1. Если верно 2, 3, 4

2. Если верно 1, 2, 3

3. Если верно 1, 2, 4

4. Если верно 1, 3, 4

5. Всё перечисленное неверно (+)

3.39 С помощью обзорной рентгенографии почек можно оценить:

1 размеры почек

2 местоположение почек

3 наличие рентгенопозитивных конкрементов

4 аномалии развития сосудов почек

1. Если верно 2, 3, 4

2. Если верно 1, 2, 3 (+)

Читайте также:  Правило 1 Вс началось неведомо когда и неведомо отчего Сразу

3. Если верно 1, 2, 4

4. Если верно 1, 3, 4

5. Всё перечисленное неверно

3.40 Для диагностики туберкулеза почек целесообразно использование

1 обзорной рентгенографии органов брюшной полости

3 ретроградной пиелографии (+)

4 исследования мочи на выявление бактериурии

3.41 Использование ретроградной пиелографии нецелесообразно для диагностики

1 хронического гломерулонефрита

2 хронического пиелонефрита

3 туберкулеза почек

4 реноваскулярной гипертонии

5 диабетического нефроангиосклероза

1. Если верно 2, 3, 4, 5

2. Если верно 1, 2, 3, 5

3. Если верно 1, 2, 4, 5 (+)

4. Если верно 1, 3, 4, 5

5. Если верно 1, 2, 3, 4

3.42 При отсутствии функции на экскреторной урографии, малой ёмкости мочевого пузыря или обструкции мочеточника используют

1 антеградную пиелографию (+)

3 ретроградную пиелографию

4 обзорной рентгенографии органов брюшной полости

3.43 Динамическая сцинтиграфия в сравнении с радиоизотопной ренографией и статической сцинтиграфией

1 обладает наивысшей информативностью (+)

2 ценность методов равнозначна

3 обладает наименьшей информативностью

4 методы ценны только при наличии почечной недостаточности

3.44 Недостатки рентгенологических методов исследования в сравнении с радиоизотопными обусловлены

1 не возможностью проведения исследований при азотемии

2 не возможностью проведения исследований при непереносимости рентгеноконтрастных препаратов

3 необходимостью специальной подготовки

4 большей лучевой нагрузкой

5 всеми указанными факторами (+)

3.45 Не являются примером функциональной протеинурии следующие варианты

1 Ортостатическая протеинурия

2 Лихорадочная протеинурия

3 Протеинурия напряжения

4 Протеинурия переполнения

1. Если верно 2, 3, 4, 5 (+)

2. Если верно 1, 2, 3, 5

3. Если верно 1, 2, 4, 5

4. Если верно 1, 3, 4, 5

5. Если верно 1, 2, 3, 4

3.46 При азотемии предпочтительнее проведение

1 Рентгеноконтрастных методов исследования

2 Радиоизотопных методов исследования (+)

3 Нет предпочтений между рентгеноконтрастными и радиоизотопным методами

4 Оба метода противопоказаны

3.47 При миеломной болезни наблюдается

1 Ортостатическая протеинурия

2 Функциональная протеинурия

3 Протеинурия напряжения

4 Протеинурия переполнения (+)

3.48 Протеинурия переполнения не наблюдается при

1 миеломной болезни

3 внутрисосудистом гемолизе

4 нефротическом синдроме

1. Если верно 2, 3, 4, 5 (+)

2. Если верно 1, 2, 3, 5

3. Если верно 1, 2, 4, 5

4. Если верно 1, 3, 4, 5

5. Если верно 1, 2, 3, 4

3.49 Нефункционирующая почка с отсутствием нефрограмм при внутривенной урографии не может быть следствием:

1 Вторично сморщенная почка

2 Врожденная медуллярная гипоплазия почки

3 Стенозирующий атеросклероз почечной артерии

4 Обострение обструктивного пиелонефрита

5 Острый тромбоз почечных вен

1. Если верно 2, 3, 4, 5

2. Если верно 1, 2, 3, 5

3. Если верно 1, 2, 4, 5

4. Если верно 1, 3, 4, 5

5. Если верно 1, 2, 3, 4 (+)

3.50 При остром тромбозе почечных вен на внутривенной урографии будет

1 Нефункционирующая почка с наличием нефрограммы

2 Нефункционирующая почка с отсутствием нефрограммы (+)

3 Нефункционирующая почка с наличием или отсутствием нефрограммы

4 При данной патологии внутривенная урография не имеет диагностической ценности

3.51 При гидронефрозе на внутривенной урографии будет

1 Нефункционирующая почка с наличием нефрограммы (+)

2 Нефункционирующая почка с отсутствием нефрограммы

3 Нефункционирующая почка с наличием или отсутствием нефрограммы

4 При данной патологии внутривенная урография не имеет диагностической ценности.

3.52 Для определения клубочковой фильтрации используется следующий метод:

1 опpеделение суточного диуpеза

2 исследование мочи по Зимницкому

3 определение клиpенса по эндогенному кpеатинину (+)

3.53 Об азотовыделительной функции почек можно судить:

1 по уpовню белка плазмы

2 уpовню белка мочи

3 уpовню мочевины и кpеатинина плазмы (+)

3.54 Наиболее пpостой метод исследования концентpационной функции почек:

1 пpоба по Нечипоpенко

2 пpоба по Амбуpже

3 пpoба по Зимницкому (+)

3.55 Пробой с сухоедением определяется следующая функция почек:

2 концентpационная (+)

3 pегуляция кислотно-щелочного pавновесия

3.56 Пpоба с вазопpессином пpи оценке функции почек помогает определить:

1 фильтpационные возможности

2 чувствительность почечных канальцев к АДГ (+)

3 азотовыделительную функцию

3.57 Удельный вес мочи у peбенка в возpaсте 12-14 лет составляет:

3 1011-1025 (+)

3.58 В возрасте 3-4 года ребенок выделяет следующее количество мочи:

2 около 1 л (+)

3.59 В возрасте 10-12 лет ребенок выделяет следующее количество мочи:

3 около 1,5 л (+)

3.60 Показатели лейкоцитов в анализе мочи по Нечипоpенко у здорового ребенка:

2 2000 в 1 мл (+)

3.61 Показатели эpитpоцитов в анализе мочи по Нeчипоpенко у здорового ребенка:

1 1000 в 1 мл (+)

3.62 Могут ли у pебенка в ноpме на первом году жизни сохpаняться пpизнаки эмбpионального стpоения почек (дольчатость)?

3.63 Влияет ли концентpационная функция почек на оптическую плотность pентгенологического изобpажения?

3.64 Для внутpивенной уpогpафии используется следующий контрастный препарат:

1 магния сульфат

4 веpогpафин (+)

3.65 Для диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса следует использовать:

1 внутривенную уpогpафию

2 цистоуpетpогpафию (+)

3 pетpогpадную пиелогpафию

3.66 Для выявления кистозного образования в паренхиме почек следует использовать:

1 внутривенную уpогpафию

2 pетpогpадную пиелогpафию

3 ультpазвуковое исследование (+)

3.67. Наиболее точно характер морфологических изменений в почках позволяет определить:

Источник

Цилиндрурия

Цилиндрурия

Цилиндрурия – это лабораторный синдром, характеризующийся обнаружением в моче цилиндров. Цилиндры являются белковыми образованиями, которые представляют собой слепки дистальных канальцев и собирательных трубочек. Причиной цилиндрурии выступают различные заболевания почек и тяжелые соматические состояния. Данные элементы могут быть обнаружены при микроскопическом исследовании осадка мочи. Для устранения цилиндрурии необходимо лечение основного заболевания.

Классификация

Различают следующие разновидности цилиндров:

  • Гиалиновые.
  • Зернистые: грубозернистые, мелкозернистые.
  • Восковидные.
  • Липидные.
  • Клеточные: лейкоцитарные, эритроцитарные, эпителиальные.
  • Пигментные: гемоглобиновые, миоглобиновые, билирубиновые.
  • Жировые.

Причины цилиндрурии

Физиологические причины

Практически все цилиндры являются патологическими, кроме гиалиновых. В норме они образуются из белка Тамма-Хорсфалла, секретируемого клетками почечного эпителия собирательных трубочек и дистальных канальцев нефрона.

Кислая среда мочи (pH ниже 5,3) способствует полимеризации этого белка, что приводит к образованию гиалиновых цилиндров. В незначительном количестве (физиологическая цилиндрурия) они могут появиться после сильного эмоционального стресса, интенсивной физической нагрузки, приема мочегонных лекарственных препаратов.

Виды цилиндров в моче

Гиалиновая цилиндрурия

Большое количество гиалиновых цилиндров формируется преимущественно из альбумина, попавшего в мочу. Альбуминурия свидетельствует о поражении клубочкового аппарата почек. Патологией считается обнаружение более 20 цилиндров при анализе мочи по методу Нечипоренко. Данный вид цилиндрурии всегда сопровождается протеинурией.

При микроскопии выглядят полупрозрачными, с нежной гомогенной структурой. Зачастую их крайне трудно идентифицировать в неокрашенном осадке мочи. Нередко встречаются гиалиновые цилиндры с наложением клеточных элементов – лейкоцитов, эритроцитов, клеток эпителия и пр. При сопутствующих заболеваниях печени цилиндры окрашиваются билирубином в ярко-желтый цвет.

В моче, имеющей выраженную щелочную реакцию (pH выше 7.0) и малую относительную плотность (ниже 1010), гиалиновые цилиндры могут вообще не выявляться даже при тяжелой протеинурии, так как в этих условиях они подвергаются растворению. Заболевания, при которых наиболее часто встречается гиалиновая цилиндрурия:

Зернистая цилиндрурия

Продуктом деградации клеток являются зернистые цилиндры. При разрушении нейтрофильных лейкоцитов образуются мелкозернистые цилиндры, при распаде клеток почечного эпителия – грубозернистые. Их присутствие в моче свидетельствует о более тяжелом течении патологического процесса.

Зернистые цилиндры бесцветны, за счет наличия гранул имеют более четкую структуру и неровный, шероховатый контур. Могут окраситься билирубином в желтый цвет и гемоглобином в красно-бурый. В некоторых случаях содержат капли жира (холестерина). Зернистые цилиндры наблюдаются при следующих заболеваниях:

  • гломерулонефрит;
  • пиелонефрит;
  • острый канальцевый некроз;
  • рак почки;
  • злокачественный нефросклероз;
  • туберкулез почки;
  • нефропатии при системных болезнях соединительной ткани (системная красная волчанка, системная склеродермия).

Восковидная цилиндрурия

До сих пор ведутся дискуссии о происхождении данного вида цилиндров. Предполагается, что они являются конечной стадией деградации гиалиновых и зернистых цилиндров при их длительном пребывании в дистальных канальцах и собирательных трубочках. По внешнему виду они напоминают оттаявший воск, имеют резко очерченные контуры, характерные «бухтообразные» вдавления.

Структура может быть гомогенной либо зернистой. Типичны трещины по ходу цилиндра, обломанные или зазубренные края. Ширина значительно больше (в 2-6 раз) чем у других цилиндров, размер коррелирует с тяжестью процесса. Заболевания и патологические состояния, при которых обнаруживаются восковидные цилиндры:

Клеточная цилиндрурия

Эритроцитарная цилиндрурия

В результате фиксации на поверхности гиалиновых цилиндров эритроцитов образуются эритроцитарные цилиндры. Эритроциты могут быть дисморфными (измененными), дегемоглобинизированными, что характерно для гломерулонефритов различной этиологии (например, IgA-нефропатии), или неизмененными, насыщенными гемоглобином, что встречается при некротизирующих васкулитах, инфаркте почки, остром интерстициальном нефрите.

Лейкоцитарная цилиндрурия

Слепки почечных канальцев, состоящие из нейтрофилов – это лейкоцитарные цилиндры. Причиной их образования выступает выраженный процесс в почках, который наблюдается при:

  • пиелонефрите;
  • абсцессе почки;
  • интерстициальном нефрите.

Эпителиальная цилиндрурия

При отслоении эпителиальных клеток канальцев они могут фиксироваться на гиалиновых цилиндрах, в результате чего образуются эпителиальные цилиндры. Зачастую крайне сложно в неокрашенном мазке осадка мочи отдифференцировать эпителиальный цилиндр от лейкоцитарного. В основном цилиндры формируются из жироперерожденных эпителиальных клеток. Этиологические факторы появления в моче эпителиальных цилиндров:

  • канальцевый некроз;
  • почечная недостаточность;
  • острый гломерулонефрит;
  • токсическое поражение почек (отравление тяжелыми металлами, прием нефротоксичных медикаментов);
  • отторжение трансплантата почек;
  • вирусные инфекции.

Пигментная цилиндрурия

Гемоглобиновая

Эти цилиндры в основном образуются из свободного гемоглобина, который попал в мочу вследствие внутрисосудистого гемолиза (гемоглобинурия). Реже они формируются при высвобождении гемоглобина из разрушенных в моче эритроцитов (гематурия). Гемоглобиновые цилиндры имеют бурую или красно-коричневую окраску, содержат гранулы.

Иногда их приходится дифференцировать с кристаллами кислого мочекислого аммония. При добавлении 30% уксусной кислоты кристаллы подвергаются растворению, при этом цилиндры остаются. Причины появления гемоглобиновых цилиндров:

  • Приобретенные гемолитические анемии: аутоиммунные, токсические, тромботические микроангиопатии.
  • Врожденные гемолитические анемии: гемоглобинопатии, мембранопатии, дефект эритроцитов.
  • Пароксизмальная ночная гемоглобинурия: болезнь Маркиафавы-Микели.

Миоглобиновая

При остром повреждении почек, связанном с тяжелым поражением мышц (синдром длительного сдавления) высвободившийся из некротизированных мышечных волокон пигмент миоглобин попадает сначала в кровь, затем в мочу, где при его коагуляции могут образоваться миоглобиновые цилиндры. Они имеют небольшой размер и красновато-коричневый цвет.

Билирубиновая

У некоторых пациентов, страдающих заболеваниями, сопровождающимися билирубинурией (практически все болезни печени и желчевыводящих путей), в ряде случаев в моче обнаруживаются билирубиновые цилиндры, имеющие желтоватый или желто-коричневый цвет.

Жировая цилиндрурия

При включении липидов и овальных жировых телец в белковую матрицу образуются жировые цилиндры. Они малого размера, за счет большого количества капель жира резко преломляют свет. Часто располагаются на фоне жироперерожденного почечного эпителия, кристаллов холестерина и игл жирных кислот. Присутствие жировых цилиндров считается характерным признаком тяжелой протеинурии. Причины их появления следующие:

  • быстропрогрессирующие формы гломерулонефрита;
  • амилоидоз;
  • диабетическая нефропатия;
  • волчаночный нефрит;
  • склеродермическая почка;
  • синдром Киммельстила-Вильсона.
Читайте также:  Относительные местоимения qui que

Исследование мочи

Диагностика

Наличие цилиндров в моче (за исключением незначительного количества гиалиновых цилиндров) является прямым показанием для обращения к врачу-терапевту или нефрологу для выяснения причин их появления. На приеме специалист спрашивает больного о наличии жалоб – лихорадки, ноющих болей в пояснице. Важны анамнестические данные. Уточняется, принимает ли пациент лекарственные препараты, состоит ли на диспансерном учете по поводу хронического заболевания.

Проводится физикальное обследование – осмотр кожных покровов на наличие периферических отеков, проверка симптома Пастернацкого, измерение артериального давления. С целью дифференциальной диагностики и выявления этиологического фактора цилиндрурии назначается дополнительное обследование:

  • Общий анализ крови. В клиническом анализе крови часто отмечаются признаки воспаления – увеличение СОЭ, лейкоцитоз. У пациентов с ХПН выявляется снижение содержания эритроцитов, гемоглобина.
  • Биохимический анализ крови. При почечной недостаточности завышена концентрация мочевины, креатинина. У больных с сахарным диабетом обнаруживается высокий уровень глюкозы, гликированного гемоглобина. При заболеваниях печени или ЖВП увеличены показатели АЛТ, АСТ, прямого билирубина, щелочной фосфатазы. Признаком внутрисосудистого гемолиза являются повышение содержания непрямого билирубина, лактатдегидрогеназы.
  • Анализы мочи. В общем анализе мочи часто отмечается протеинурия, гематурия, лейкоцитурия, глюкозурия. При микроскопии наряду с цилиндрами нередко обнаруживаются форменные элементы (эритроциты, лейкоциты), клетки плоского, переходного, почечного эпителия, кристаллы различных солей, бактерии. Для определения тяжести диабетической нефропатии оценивается альбумин-креатининовое соотношение.
  • Иммунологические исследования. При подозрении на аутоиммунную ревматологическую патологию в крови определяется наличие аутоантител (антител к ДНК, к топоизомеразе, антицитоплазматические, антинуклеарные антитела).
  • УЗИ. На УЗИ почек отмечаются различные патологические признаки – расширение чашечно-лоханочной системы, снижение эхогенности почечной паренхимы, изменение размера почек.

Коррекция

Самостоятельных методов устранения цилиндрурии не существует. Для этого необходимо проведение лечения основного заболевания. Первым этапом в лечении выступает назначение диеты. Пациентам, страдающим сахарным диабетом, назначается низкоуглеводная диета. Людям с тяжелыми заболеваниями почек нужно уменьшить потребление белка до 60 г в сутки. При хронической сердечной недостаточности ограничивается прем поваренной соли до 3г/сут. Из лекарственных препаратов применяются следующие:

  • Антибиотики. При пиелонефрите или абсцессе почки используются антибактериальные средства из группы пенициллинов (аомксициллин) или цефалоспоринов (цефексим).
  • Противовоспалительные препараты. Для подавления воспалительного процесса в почках при нефротическом синдроме назначаются глюкокортикоиды (преднизолон). При их неэффективности к лечению добавляются цитостатики (циклофосфамид, азатиоприн).
  • Инсулин и сахароснижающие ЛС. Больным с СД 1 типа показаны ежедневные инъекции инсулина, при СД 2 типа – сахароснижающие препараты из группы бигуанидов (метформин), производных сульфонилмочевины (глибенкламид).
  • Нефропротективные средства. С целью нефропротекции всем больным СД дополнительно назначаются ингибиторы АПФ (лизиноприл, периндоприл).
  • Гемодиализ. При хронической почечной недостаточности самым эффективным методом лечения является гемодиализ, который замещает утраченную выделительную функцию почек.

Прогноз

При обнаружении цилиндрурии обязательно необходимо обратиться к врачу. На основании одной цилиндрурии можно сделать лишь приблизительный прогноз для пациента. Например, наличие только гиалиновых цилиндров несет более благоприятный прогноз, чем выявление широких восковидных цилиндров. Однако нужно ориентироваться и на другие патологические элементы осадка мочи, а также показатели других лабораторных и инструментальных исследований.

Источник

Цилиндры в моче: что такое цилиндрурия, норма и патология

Цилиндрурия — это повышенное содержание белковых элементов (цилиндров) с включениями жиров, лейкоцитов, отмерших клеток в моче. Если в результатах общего анализа мочи указано наличие цилиндров, нужно проверить почки.

Содержание статьи

  1. Несколько фактов о работе почек
  2. Виды цилиндров
  3. Причины появления цилиндров в моче: это не всегда патология
  4. Комплексная оценка анализа по содержанию цилиндров разного типа: нормы
  5. Что делать, если цилиндры в моче превышают норму

Несколько фактов о работе почек

Почки, когда в этом органе происходят сбои, начинают фильтровать кровь некачественно. Как следствие, возникает новый патологический процесс, когда разные вещества и элементы попадают вместе с отработанными продуктами обмена в мочу.

Почечные канальца, не справляясь с возложенной на них задачей, начинают постепенно накапливать белки, лейкоциты, эпителиальные клетки, частички жира. Задержавшись в канальцах, эти вещества слипаются и обволакивают их изнутри, что провоцирует возникновение осадка – цилиндров.

Если почки здоровы, выводится около 50 мг белка, и появиться такой патологический процесс не сможет. Щелочная моча способствует быстрому растворению цилиндров. Но если она кислая, что бывает при патологических процессах, эти вещества сохраняются.

В норме допускается присутствие единичных экземпляров цилиндров, и только гиалинового типа.

Виды цилиндров

Виды цилиндров отличаются друг от друга формой, размерами, цветом и составом. Но главное — каждый из видов указывает на определенный патологический процесс. Поэтому в результатах анализов мочи всегда указывают количество и выявленную разновидность цилиндров.

  • Гиалиновые. Это полностью белковые соединения. Обнаруживаются чаще всего. Из всех видов лишь гиалиновые цилиндры могут возникнуть в совершенно здоровом организме, но допустимая норма все же существует: не выше 1 – 2 в поле зрения микроскопа.
  • Эпителиальные. Это отмершие частички поверхностного слоя органов. Обнаруживаются при отмирании эпителия канальца, вирусных гепатитах, при отравлении ртутью и другими опасными веществами. Разрушение покрывающего (эпителиального) слоя может проходить по разным причинам, но всегда процесс указывает на дегенеративные нарушения в органах.
  • Лейкоцитарные. Внешне похожи на эпителиальные, но при окрашивании показывают другую структуру: белок с включением лейкоцитов — погибших белых клеток крови. Лейкоциты образуются в большом количестве при тяжелых воспалительных процессах. Вызывают их появление, например, пиелонефрит и аллергический нефрит.
  • Зернистые. Представляют из себя свернувшийся белок с включением разрушенных эпителиальных клеток с признаками дистрофических изменений. Образуются при дегенерации эпителия канальца. Патологию вызывают амилоидоз почек, вирусные инфекции, хронический гломерулонефрит, диабетическая нефропатия, пиелонефрит.
  • Восковидные. Появляются в ответ на расширение канальцев и дегенеративные (разрушение) изменения структур зерновых цилиндров. Свидетельствуют о хронических процессах, диабете или злокачественном образовании.
  • Эритроцитарные. Состоят из комплекса белка с эритроцитами — красными клетками крови. Очень непрочные, поэтому моча для исследования должна быть только свежей. Эритроцитарные цилиндры всегда результат патологического процесса, с признаками гематурии (кровь в моче). Эритроцитарные цилиндры можно обнаружить при опухолях и инфаркте почки, тромбозе почечных вен. При обследовании в большинстве случаев выявляются повреждения почечных клубочков. Вызвать появление цилиндров этого типа может и повышенное артериальное давление.
  • Жировые. Включают жировые капли разных размеров. Предупреждают о красной волчанке или токсических отравлениях.
  • Пигментные. Этот тип цилиндров состоит из белка, связанного с пигментами, основные из которых — гемоглобин, миоглобин. Выявляются при заболеваниях, характеризующихся активным распадом эритроцитов — различных типах анемий, ожогах, тяжелых инфекциях, например, при малярии.

Причины появления цилиндров в моче: это не всегда патология

Получив результаты анализов мочи, не стоит срочно высчитывать количество цилиндров и делать скоропалительные выводы. Оценить состояние пациента может только уролог — врач, занимающийся лечением заболеваний мочеполовой системы у мужчин и женщин. Уролог изучает результаты обследования в комплексе, учитывая внешнее влияние и сопутствующие факторы.

Появление цилиндров в моче — не всегда признак патологии. Поэтому при подозрении на ложный результат, анализ повторяют.

Например, количество белка в моче меняет сильная физическая нагрузка. Когда организм находится в интенсивном режиме, ток крови усиливается и приносит больше продуктов обмена. Поэтому почки должны работать интенсивно, но им сложно справится с такой задачей.

А может так организм ответил на введение иммунотропных препаратов.

Срочное лечение требуется, если большой процент белка появился вследствие воспалительного процесса.

Комплексная оценка анализа по содержанию цилиндров разного типа: нормы

У белка в организме человека свое назначение. Попадая из крови в почечный нефрон, где держится агрессивная среда, он сворачивается, образуя сгусток небольшого размера. Липкий белок крепится к стенке канальца, но со временем, под напором мочи выводится наружу.

Если белка слишком много, то скорее всего произошло инфицирование или развивается онкологический процесс. Чаще всего образованию гиалиновых цилиндров способствуют почечная недостаточность, мочекаменная болезнь, пиелонефрит. Эти заболевания всегда сопровождаются почечной протеинурией.

Чтобы выяснить причину появления гиалиновых цилиндров, нужно также исследовать прочие структуры, которые находятся в моче.

  • Зернистые цилиндры предупреждают о нефрите или диабете;
  • Эритроцитарные появляются после механического воздействия или мочекаменной болезни;
  • Обилие восковидных цилиндров означает, что есть заболевания почек или хроническая недостаточность.

Врач оценивает общее состояние человека. Может, окажется, что причиной повышенного количества гиалиновых цилиндров является простудное заболевание, грипп.

Обнаруживаются цилиндры разного типа при лабораторном исследовании мочи с помощью обычного микроскопа. Этот метод до сих пор считается одним из максимально информативных. Обнаружив белок, необходимо подсчитать его количество в поле зрения микроскопа.1 – 2, или 20 штук на литр мочи – это допустимая норма, которая не должна вызвать опасения.

У беременных в I триместре беременности уровень может быть немного повышен.

Если в остаточной жидкости выявлены цилиндры, дополнительно необходимо пройти УЗИ малого таза и почек, а если потребуется, исследования с помощью выделительной урографии.

Что делать, если цилиндры в моче превышают норму

Лечение подбирается урологом в зависимости от поставленного диагноза. Помимо приема лекарств понадобится диета, построенная на пониженном потреблении соли и соблюдении рассчитанного водного баланса.

Целый ряд заболеваний вызывает появление цилиндров, и обычно они связаны с почками. Причиной могут быть различные новообразования, камни, которые формировались под действием аммония или уратов, болезнетворные микроорганизмы. Благодаря результатам общего анализа мочи, уролог может назначить дополнительную диагностику, поставить верный диагноз и назначить лечение.

Источник