Меню

Кетамин инструкция по применению

Кетамин — инструкция по применению

ИНСТРУКЦИЯ
по медицинскому применению препарата

Регистрационный номер:

Торговое название препарата: Кетамин

Международное (непатентованное) название: кетамин

Лекарственная форма: раствор для внутривенного и внутримышечного введения

Состав: 1 мл раствора содержит:
Активное вещество: кетамина гидрохлорид, эквивалентный 50 мг кетамина — 57,6 мг.
Вспомогательные вещества: бензетония хлорид, натрия хлорид, вода для инъекций.

Описание: прозрачная, бесцветная или слабо окрашенная жидкость.

Фармакотерапевтическая группа: средство для неингаляционной общей анестезии.

Код АТХ: [N01АХ03]

Фармакологические свойства
Фармакодинамика. Препарат вызывает анальгезирующий эффект при неполном угнетении сознания и сохранении спонтанного дыхания, глоточного, гортанного и кашлевого рефлексов (доза препарата, вызывающая апноэ, в 8 раз выше гипнотической). Хирургическая стадия общей анестезии при использовании кетамина не развивается (висцеральная анальгетическая активность кетамина недостаточна, что следует учитывать при полостных операциях).
Вызывает специфический комплекс симптомов: соматическую анальгезию, состояние, напоминающее нейролептанальгезию, повышает артериальное давление, сократимость миокарда, минутный объем крови (МОК) и потребность миокарда в кислороде, расслабляет гладкую мускулатуру бронхов. Практически не снижает тонус скелетной мускулатуры, может вызывать непроизвольные мышечные подергивания.
У взрослых минимальная доза, вызывающая гипнотический эффект при однократном внутривенном введении составляет 0,5 мг/кг массы тела (угнетение сознания длится полторы минуты). В дозе 1 мг/кг препарата угнетает сознание на 6 мин, в дозе 1,5 мг/кг — на 9 мин, в дозе 2 мг/кг — на 10-15 мин. При внутримышечном введении 4-8 мг/кг эффект наступает через 2-4 мин (6-8 мин) и продолжается в среднем 12-25 мин (до 30-40 мин).
У детей при внутримышечном введении общая анестезия наступает через 2-6 мин, при внутривенном — через 15-60 сек, продолжительность действия — 15-30 и 5-15 мин соответственно.
В период восстановления сознания отмечается сонливость, на фоне которой нередко возникают реакции в виде галлюцинаций, бреда, ярких образных сновидений. После пробуждения у больных может сохраняться дезориентация, иногда на протяжении 6-8 ч. Частота и выраженность этих реакций, а также кардиостимулирующего эффекта снижаются при сочетании кетамина с антипсихотическими препаратами (нейролептиками) и анксиолитическими лекарственными средствами (транквилизаторами) — дроперидолом, диазепамом.
Анальгезирующий эффект кетамина при соматической боли проявляется при назначении субнаркотических доз. Максимум анальгезирующего действия наступает через 10 мин после введения в вену и сохраняется в течение 2-3 ч, при внутримышечном введении эффект более продолжительный.
Фармакокинетика. Кетамин, являясь липофильным соединением, легко проникает через гистогематические барьеры, включая гематоэнцефалический барьер. Связь с белками плазмы — 12%. Объем распределения — 1,8-2 л/кг, период полувыведения — 2,3 часа. Кетамин метаболизируется путем деметилирования; основная часть продуктов метаболизма выделяется в течение 2 ч с мочой, незначительное количество метаболитов может оставаться в организме в течение нескольких дней. Кумуляция при многократном введении не отмечается.

Показания к применению
Вводная и базисная общая анестезия (особенно у больных с низким артериальным давлением или при необходимости сохранения самостоятельного дыхания, либо при проведении искусственной вентиляции легких дыхательными смесями, не содержащими динитроген оксид (закись азота).
Экстренные хирургические вмешательства (в том числе на этапах эвакуации, в частности, у больных с травматическим шоком и кровопотерей).
Различные хирургические операции при многокомпонентной внутривенной анестезии.
Болезненные диагностические процедуры (эндоскопия, катетеризация сердца), небольшие хирургические манипуляции при ожогах, перевязках и т.п. процедурах.

Противопоказания
Повышенная чувствительность к препарату, артериальная гипертензия (и др. состояния, при которых повышение артериального давления противопоказано), стенокардия или инфаркт миокарда (в т.ч. в последние 6 мес), выраженная почечная недостаточность, нарушение мозгового кровообращения (в т.ч. в анамнезе), преэклампсия, эклампсия, эпилепсия и другие судорожные состояния, алкоголизм, беременность и период лактации.
Противопоказанием к проведению кетаминового наркоза у детей являются любые заболевания, сопровождающиеся судорожной активностью.

С осторожностью — декомпенсированная хроническая сердечная недостаточность, операции на гортани и глотке.

Способ применения и дозы
Кетамин вводят внутривенно (одномоментно струйно или фракционно и капельно) или внутримышечно.
Взрослым препарат вводят внутривенно, из расчета 2-3 мг/кг, внутримышечно -4-8 мг/кг массы тела. Для поддержания анестезии препарат вводят по 0,5-1 мг/кг внутривенно или 3 мг/кг внутримышечно или внутривенно капельно, со скоростью 2 мг/кг/ч (с использованием инфузоматора или путем капельного введения 0,1% раствора кетамина (в 5% растворе декстрозы (глюкоза) или 0,9% растворе натрия хлорида) со скоростью 20-50 кап/мин.
У детей препарат применяют для вводной анестезии при различных видах комбинированного обезболивания (вводят внутримышечно однократно из расчета 4-5 мг/кг в виде 5% раствора после соответствующей премедикации). Для основной анестезии кетамин вводят внутримышечно (5% раствор) или внутривенно (1% раствор струйно одномоментно или 0,1% раствор капельно со скоростью 50-60 кап/мин); при внутримышечном введении доза зависит от массы тела и возраста детей: новорожденным и грудным детям — 8-12 мг/кг, детям от 1 года до 6 лет — 6-10 мг/кг, 7-14 лет — 4-8 мг/кг. Внутривенно вводят в дозе 2-3 мг/кг. Поддержание анестезии обеспечивают повторными инъекциями кетамина (по 3-5 мг/кг внутримышечно или 0,5-1 мг/кг внутривенно струйно или капельным введением 0,1% раствора препарата со скоростью 30-60 кап/мин).
Для усиления действия кетамина его обычно применяют в комбинации с антипсихотическими препаратами (дроперидол) и анальгетиками (фентанил, промедол и др.) при этом дозу кетамина следует уменьшить.

Побочное действие
Со стороны нервной системы: угнетение дыхательного центра, мышечная ригидность, непроизвольная мышечная активность (для профилактики следует предварительно ввести диазепам); в период выхода из общей анестезии — психомоторное возбуждение, галлюцинации, длительная дезориентация, психоз.
Со стороны дыхательной системы: одышка, обтурация верхних дыхательных путей из-за спазма жевательной мускулатуры и западания языка, повышенной бронхиальной секреции и саливации.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: повышение артериального давления, тахикардия.
Со стороны пищеварительной системы: гиперсаливация, тошнота.
Местные реакции: болезненность и гиперемия по ходу вены в месте введения.

Передозировка
При введении кетамина в высоких дозах внутривенно (3 мг/кг) в отдельных случаях может наблюдаться угнетение дыхания. В этих случаях показана искусственная вентиляция легких. При появлении галлюцинаций целесообразно использовать антипсихотические средства (галоперидол), при судорожном синдроме — диазепам. При необходимости проводят симптоматическую терапию.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами
Кетамин усиливает действие лекарственных средств для общей анестезии, наркотических анальгетиков, антипсихотических препаратов (нейролептиков), анксиолитиков (транквилизаторов) и других лекарственных средств, угнетающих центральную нервную систему.
Перед применением кетамина необходимо отменить линкомицин, препараты лития (за 1-2 дня), ингибиторы моноаминооксидазы (за 15 дней). Нельзя смешивать в одном шприце с барбитуратами (фармацевтически несовместим — образование осадка).
Дроперидол и бензодиазепины, в т.ч. сибазон, ослабляют риск проявления психомиметической и моторной активности, а также возникновения тахикардии и артериальной гипертензии.
Не рекомендуется назначать с симпатомиметиками и лекарственными средствами, обладающими стимулирующим воздействием на сердечно-сосудистую систему (усиление гипертензивного и аритмогенного действия, повышение потребности миокарда в кислороде).
Кардиостимулирующий эффект кетамина ослабляется при комбинации с антипсихотическими препаратами, анксиолитиками.
Кетамин усиливает миорелаксирующий эффект тубокурарина и дитилина, не изменяет — панкурония и суксаметония.
Во время общей анестезии у пациентов, принимающих йодсодержащие препараты и гормоны щитовидной железы, высока вероятность повышения артериального давления и тахикардии (устраняются бета-адреноблокаторами).

Особые указания
Кетамин применяют только в условиях стационара или скорой помощи.
Для предупреждения усиления секреции слизистых оболочек и слюнных желез в состав средств премедикации следует включать атропин или метоциния йодид, а также медленно вводить основную дозу препарата (не превышающую 3 мг/кг). Во время кетаминовой анестезии проводить ингаляцию смесью кислорода с воздухом в соотношении 1:2.
При использовании кетамина следует следить за функцией дыхания, особенно за проходимостью верхних дыхательных путей (возможны спазм жевательной мускулатуры и западение языка).
Следует соблюдать осторожность при операциях на гортани и глотке (применяют миорелаксанты).
Для профилактики мышечной ригидности и непроизвольных подергиваний при проведении премедикации внутримышечно или внутривенно вводят диазепам.
Для предупреждения развития психомиметического действия в состав средств премедикации следует включать дроперидол, диазепам.

Форма выпуска
Раствор для внутривенного и внутримышечного введения 50 мг/мл. По 2 мл и 5 мл в ампулах или по 5 мл во флаконах. По 5 ампул или флаконов в контурной ячейковой упаковке.
По 1, 2 контурные ячейковые упаковки (5 ампул в каждой) с инструкцией по применению в пачке из картона; по 20, 50 или 100 контурных ячейковых упаковок соответственно с 10, 25 и 50 инструкциями по применению в коробке из картона или ящике из картона (для стационара).
По 1 контурной ячейковой упаковке (5 флаконов) и инструкцией по применению в пачке из картона; 30-50 контурных ячейковых упаковок (5 флаконов в каждой) с инструкциями по применению (по количеству упаковок) в коробке из картона или ящике из картона (для стационара).

Читайте также:  Пять вещей за которые любят и ненавидят Hyundai Solaris

Условия хранения
В защищенном от света и недоступном для детей месте. Список II «Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации».

Срок годности
2 года. Не использовать по истечении срока годности, указанного нa упаковке.

Условия отпуска из аптек
Применять в условиях стационара.

Производитель:
Федеральное государственное унитарное предприятие «Московский эндокринный завод»,
г. Москва, 109052, ул. Новохохловская, 25.

Источник

Кетамин

Медицинский эксперт статьи

Алексей Портнов, медицинский редактор
Последняя редакция: 24.06.2018

Кетамин является единственным из почти 200 производных фенциклидина, который используется в клинике. Остальные были отклонены из-за большого количества побочных психомиметических эффектов. Кетамин выпускается в виде слабокислого раствора со стабилизатором бензетониумом хлоридом.

trusted-source[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Кетамин: место в терапии

Кетамин является особым ЛС не только в смысле уникальных гемодинамических эффектов, но и потому, что может использоваться для премедикации (у детей), причем вводиться в/м. Применение кетамина для индукции анестезии наиболее предпочтительно у пациентов с высоким риском периоперационных осложнений (выше III класса ASA), когда желательны симпатомиметическое и бронходилатирующее действие кетамина. Кетамин показан для проведения анестезии у больных с:

  • гиповолемией;
  • кардиомиопатией (без сопутствующего поражения коронарных артерий);
  • геморрагическим и инфекционно-токсическим шоком;
  • тампонадой сердца;
  • сдавливающим перикардитом;
  • врожденным пороком сердца с шунтом справа-налево;
  • бронхоспастическими заболеваниями
  • дыхательных путей (например, астмой).

Кетамин является ЛС выбора для проведения быстрой последовательной индукции и интубации трахеи. Он может применяться для обезболивания родов. Пропофол, кетамин и этомидат безопасны у пациентов с риском злокачественной гипертермии, острой перемежающейся порфирии.

Во всех вышеперечисленных случаях кетамин показан для поддержания анестезии. Он может вводиться путем продленной инфузии или болюсами в качестве моноанестетика или в комбинации с другими в/в или ингаляционными ЛС. Следует отметить, что при использовании кетамина без опиоидов при травматичных полостных операциях требуются большие его дозы, что существенно замедляет восстановление. Кетамин является анестетиком выбора в акушерстве и гинекологии, при кратковременных диагностических и лечебных вмешательствах.

Комбинация с БД (мидазоламом, диазепамом) и/или опиоидами (алфентаниллом, ремифентаниллом) смягчает или устраняет нежелательные тахикардию и гипертензию. Это расширяет показания для использования кетамина у пациентов с клапанными и ишемическими поражениями сердца. Кроме того, предотвращаются реакции пробуждения. Возможность создания высоких концентраций кислорода желательна в торакальной хирургии и у пациентов с сопутствующей ХОБЛ.

Кетамин в комбинациях с БД и/или опиоидами успешно используется с целью седации во время проводниковой и регионарной анестезии, а также в послеоперационном периоде. Он доказал свою исключительную полезность в педиатрической практике. У детей кетамин реже вызывает побочные психомиметические реакции. Поэтому он применяется не только для индукции, поддержания анестезии и седации, но также при выполнении регионарных блокад и для обеспечения процедур вне операционной:

  • ангиохирургических, диагностических и лечебных вмешательств;
  • радиологических исследований;
  • обработки ран и смены повязок;
  • стоматологических процедур;
  • лучевой терапии и др.

При перевязках обычно используются субанестетические (анальгетические) дозы кетамина. Это, наряду с быстрым восстановлением сознания, способствует раннему приему пищи, что чрезвычайно важно для пациентов с ожогами. Благодаря незначительному угнетению самостоятельного дыхания и хорошей аналгезии кетамин незаменим у пациентов с ожогами лица и дыхательных путей.

При обеспечении зондирования полостей сердца у детей при интерпретации полученных данных необходимо учитывать собственные стимулирующие эффекты кетамина.

Кетамин обычно вводится в/в. В педиатрии он может назначаться в/м, внутрь, интраназально или ректально. При в/м введении необходимы бйльшие дозы, что объясняется эффектом первого прохождения ЛС через печень.

В ряде стран ограниченное применение находят эпидуральный и субарахноидальный пути введения кетамина. При этих путях введения аналгезия не сопровождается депрессией дыхания. Однако эффективность эпидуральной анестезии кетамином ставится под сомнение, поскольку его сродство с опиодными рецепторами спинного мозга в тысячи раз меньше, чем у морфина. Вероятно, ЛС оказывает не только спинальные, но и системные эффекты. Интратекальное введение вызывает вариабельную и кратковременную аналгезию. Добавление S-(+) изомера кетамина к бупивакаину увеличивает продолжительность, но не интенсивность эпидуральной блокады.

Механизм действия и фармакологические эффекты

Кетамин оказывает свои основные эффекты на таламокортикальном уровне. Сложное его действие включает избирательное угнетение нейрональной передачи в коре головного мозга, особенно в ассоциативных участках, и таламуса. Одновременно стимулируются части лимбической системы, включая гиппокамп. В результате происходит функциональная дезорганизация неспецифических связей в среднем мозге и таламусе. Кроме того, угнетается передача импульсов в ретикулярной формации продолговатого мозга, блокируются афферентные ноцицептивные стимулы из спинного мозга в высшие мозговые центры

Предполагается, что гипнотический и анальгетический механизмы действия кетамина обусловлены воздействием на различные типы рецепторов. Общеанестетический и отчасти анальгетический эффекты связаны с постсинаптической неконкурентной блокадой НМДА-рецепторов, проницаемых для ионов Са2+. Кетамин занимает опиоидные рецепторы в головном и задних рогах спинного мозга Он также вступает в антагонистические отношения с моноаминергическими, мускариновыми рецепторами и кальциевыми каналами. Антихолинергические эффекты проявляются бронходилатацией, симпатомиметическим действием, делирием и частично устраняются антихолинэстеразными ЛС. Эффекты кетамина не связываются с воздействием на ГАМК-рецепторы и блокадой натриевых каналов в ЦНС. Большая активность в отношении коры, чем таламуса, по-видимому, связана с неравномерностью распределения НМДА-рецепторов в ЦНС.

Влияние на центральную нервную систему

Анестезия кетамином принципиально отличается от вызываемой другими анестетиками. Прежде всего это состояние, подобное каталептическому, отличается от нормального сна. Глаза пациента могут быть открытыми, зрачки умерено расширяются, наблюдается нистагм. Многие рефлексы сохраняются, но не должны рассматриваться как защитные. Так, не угнетаются полностью роговичный, кашлевой и глотательный рефлексы. Типичны повышенный тонус скелетных мышц, слезотечение и саливация. Возможны бесконтрольные движения конечностей, туловища и головы, независимые от хирургической стимуляции. Для обеспечения анестезии плазменные концентрации индивидуально вариабельны: от 0,6 до 2 мкг/мл для взрослых и от 0,8 до 4 мкг/мл для детей.

Кроме того, кетамин, в отличие от других в/в седативно-гипнотических ЛС, вызывает довольно выраженную аналгезию. Причем аналгезия наблюдается при значительно меньших концентрациях ЛС в плазме, чем потеря сознания. Благодаря этому обезболивающий эффект оказывают субанестетические дозы, а также имеется значительный период аналгезии после анестезии кетамином. Аналгезия затрагивает в большей степени соматический, чем висцеральный, компонент боли.

После в/в введения индукционной дозы кетамина (2 мг/кг) пробуждение наступает спустя 10-20 мин. Однако полное восстановление ориентации в личности, месте и времени происходит спустя еще 15- 30 мин, иногда через 60-90 мин. В течение указанного времени сохраняется антероградная амнезия, но не столь выраженная, как у бензодиазепинов.

Влияние на мозговой кровоток

Кетамин является церебральным вазодилататором, увеличивает МК (примерно на 60%), ПМО2 и повышает внутричерепное давление. Чувствительность сосудов мозга к углекислоте сохраняется, поэтому гиперкапния ослабляет вызванное кетамином увеличение внутричерепного давления. В настоящее время, однако, нет единого мнения о способности кетамина повышать внутричерепное давление, в частности, у пациентов с повреждениями головного и спинного мозга.

trusted-source[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Электроэнцефалографическая картина

При применении кетамина ЭЭГ во многом специфична. При отсутствии альфа-ритма доминирует генерализованная гиперсинхронная 9-активность, что отражает возбуждение ЦНС и эпилептиформную активность в таламусе и лимбической системе (но не в коре). Кроме того, 6-волны свидетельствуют об анальгетической активности, тогда как альфа-волны — об ее отсутствии. Появление 5-активности совпадает с утратой сознания. В высоких дозах кетамин способен вызывать вспышки супрессии. Определение глубины кетаминовой анестезии на основании анализа ЭЭГ и ее преобразований представляет определенные трудности вследствие низкой информативности. Этому также не способствует возможность нистагма при его использовании. Кетамин увеличивает амплитуду корковых ответов ССВП и в меньшей степени их латентность. Ответы на стволовые СВП подавляются.

Кетамин не изменяет судорожный порог у пациентов с эпилепсией. Несмотря на возможность миоклоний даже у здоровых пациентов, ЛС не обладает судорожной активностью.

Читайте также:  Тест летних шин для SUV 215 60 R17 2021

trusted-source[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]

Влияние на сердечно-сосудистую систему

Кетамин является уникальным в/в анестетиком в отношении воздействия на сердечно-сосудистую систему. Его использование обычно сопровождается повышением АД (в среднем на 25%), учащением ЧСС (в среднем на 20%) и СВ. Это сопровождается увеличением работы и потребления кислорода миокардом. В здоровом сердце повышенные потребности в кислороде компенсируются увеличением СВ и снижением сопротивления коронарных сосудов. Кетамин может заметно увеличивать давление в легочной артерии, легочное сосудистое сопротивление, внутрилегочный шунт.

Интересно, что гемодинамические эффекты кетамина не зависят от используемой дозы, а повторное введение препарата вызывает меньшие или даже противоположные эффекты. Кетамин оказывает аналогичное стимулирующее влияние на гемодинамику и при заболеваниях сердца. При исходно повышенном легочном АД (как при митральном или некоторых врожденных пороках) степень увеличения легочного сосудистого сопротивления выше, чем системного.

Механизм стимулирующего эффекта кетамина на кровообращение не ясен. Есть основания предполагать, что это не периферическое, а, скорее, центральное влияние через НМДА-рецепторы в ядрах одиночного пути. Таким образом, центральная симпатическая стимуляция превалирует над прямым отрицательным инотропным влиянием кетамина на миокард. Также происходит симпато-нейрональное высвобождение адреналина и норадреналина.

Влияние на дыхательную систему

Влияние кетамина на чувствительность дыхательного центра к углекислоте минимально. Однако возможно временное снижение МОД после индукционной дозы. Чрезмерно высокие дозы, быстрое введение или сочетанное введение опиоидов могут вызвать апноэ. В большинстве случаев газы артериальной крови значимо не изменяются (увеличение РаСО2 в пределах 3 мм рт. ст.). При сочетанном использовании с другими анестетиками или анальгетиками может наблюдаться выраженная депрессия дыхания. У детей угнетающее влияние кетамина на дыхание более выражено.

Кетамин, подобно галотану или энфлурану, расслабляет гладкую мускулатуру бронхов, снижает легочное сопротивление, в субанестетических дозах купирует бронхоспазм Он эффективен даже при астматическом статусе. Механизм бронходилатирующего действия кетамина точно не известен. Предполагается, что он связан с симпатомиметическим эффектом катехоламинов, а также с прямым подавлением постсинаптических никотиновых, мускариновых или гистаминовых рецепторов бронхов.

Важно учитывать (особенно у детей) повышение саливации на фоне применения кетамина и связанный с этим риск обструкции дыхательных путей и ларингоспазма. Кроме того, имеются случаи незаметной аспирации во время кетаминовой анестезии, несмотря на сохранение глотательного, кашлевого, чихательного и рвотного рефлексов.

Влияние на желудочно-кишечный тракт и почки

Кетамин не влияет на функцию печени и почек даже после многократного введения. Хотя имеются данные о том, что кетамин снижает печеночный кровоток примерно на 20%.

trusted-source[32], [33], [34], [35], [36], [37], [38]

Влияние на эндокринный ответ

Эндокринные эффекты кетамина во многом противоречивы. Гипердинамию кровообращения приписывали активации адренокортикальной системы, выбросу эндогенного норадреналина, адреналина. Впоследствии появилось больше свидетельств о центральном механизме этих сердечно-сосудистых реакций. После индукционного введения кетамина регистрируется также повышение уровней пролактина и лютеинизирующего гормона.

trusted-source[39], [40], [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50], [51]

Влияние на нейромышечную передачу

Кетамин увеличивает мышечный тонус. Но при этом считается, что он потенцирует действие недеполяризующих мышечных релаксантов. Механизм такого взаимодействия не установлен. Предполагается его вмешательство в связывание с ионами кальция или их транспорт, а также снижение чувствительности постсинаптической мембраны к релаксантам. Длительность апноэ, вызванная суксаметонием, увеличивается, вероятно отражая подавление кетамином активности плазменной холинэстеразы.

trusted-source[52], [53], [54], [55], [56], [57], [58], [59], [60], [61], [62]

Толерантность и зависимость

Хронический прием кетамина стимулирует ферментативную активность. Это частично объясняет развитие толерантности к анальгетическому эффекту у пациентов, получающих повторные дозы ЛС. Подобное состояние наблюдается, например, у пациентов с ожогами при частых перевязках в условиях анестезии кетамином. Достоверных данных о пределах безопасности многократного использования кетамина в настоящее время нет. Развитие толерантности также согласуется с сообщениями о кетаминовой зависимости. Кетамин относится к препаратам, в отношении которых возникает злоупотребление в немедицинских целях.

Фармакокинетика

Фармакокинетика кетамина изучена не так тщательно, как многих других в/в анестетиков. Кетамин имеет высокую растворимость в жирах (в 5-10 раз большую, чем у тиопентала натрия), что отражается в довольно большом объеме распределения (около 3 л/кг). Благодаря своей жирорастворимости и низкой молекулярной массе он легко проникает через ГЭБ и оказывает быстрый эффект. Пик плазменной концентрации достигается через 1 мин после в/в и через 20 мин после в/м введения. При приеме внутрь седативный эффект развивается спустя 20-45 мин (в зависимости от дозы). Связывание с белками плазмы незначительно.

Кинетика ЛС описывается двухсекторной моделью. После болюсного введения происходит быстрое распределение ЛС по органам и тканям (за 11-16 мин). Метаболизм кетамина происходит в печени с участием микросомальных ферментов цитохрома Р450. При этом образуются несколько метаболитов Главным образом происходит N-деметилирование с образованием норкетамина, который затем гидроксилируется до гидроксиноркетамина. Норкетамин приблизительно в 3-5 раз менее активен, чем кетамин. Активность других метаболитов (гидроксикетаминов) еще мало изучена. В дальнейшем в виде неактивных глюкуронидных производных метаболиты выводятся почками. Менее 4% неизмененного кетамина выводится с мочой, менее 5% — с калом.

Общий клиренс кетамина из организма почти равен печеночному кровотоку (1,4 л/мин). Поэтому снижение печеночного кровотока влечет за собой снижение клиренса кетамина. Высокий печеночный клиренс и большой объем распределения объясняют относительно короткий Т1/2 ЛС в фазе элиминации — от 2 до 3 ч.

Противопоказания

Применение рацемической смеси кетамина и S-энантиомера противопоказано у пациентов с внутричерепным повреждением и повышенным ВЧД в связи с опасностью еще большего его повышения и апноэ. Из-за опасности гипертензии, тахикардии и увеличения потребления кислорода миокардом его не следует использовать как единственный анестетик у пациентов с ИБС, пароксизмальной желудочковой тахикардией, у пациентов с аневризмами сосудов, артериальной гипертонией и симптоматической гипертензией, а также легочной гипертензией. Кетамин противопоказан пациентам, у которых нежелательно повышение внутриглазного давления (в частности, при открытых повреждениях глаз). Он противопоказан также при психических заболеваниях (например, шизофрении), а также при неблагоприятной реакции на кетамин или на его аналоги в прошлом. Нежелательно использовать кетамин при риске послеоперационного делирия (у алкоголиков, наркоманов), вероятности травмы головы, необходимости дифференциальной оценки психоневрологического статуса.

trusted-source[63], [64], [65], [66]

Переносимость и побочные эффекты

Имеются данные о нейротоксичности стабилизатора кетамина хлорбутанола при субарахноидальном и эпидуральной введении. Считается, что вероятность подобной токсичности низка для S-(+) изомера кетамина.

Источник



KETAMINE (КЕТАМИН)

Фармакологическое действие

Средство для неингаляционного наркоза. Кетамин вызывает диссоциативную анестезию — состояние, при котором одни участки головного мозга возбуждаются, а другие — угнетаются, что объясняет проявление анальгезирующего эффекта при неполном угнетении сознания и сохранении спонтанного дыхания, глоточного, гортанного и кашлевого рефлексов (доза кетамина, вызывающая апноэ, в 8 раз выше гипнотической). Хирургическая стадия общей анестезии при использовании кетамина не развивается (висцеральная анальгезирующая активность кетамина недостаточна, что следует учитывать при полостных операциях).

Вызывает специфический комплекс симптомов: соматическую анальгезию, состояние, напоминающее нейролептанальгезию, повышает АД, сократимость миокарда, минутный объем крови и потребность миокарда в кислороде, расслабляет гладкую мускулатуру бронхов. Практически не снижает тонус скелетной мускулатуры, может вызывать непроизвольные мышечные подергивания.

У взрослых минимальная доза, вызывающая гипнотический эффект при однократном в/в введении, составляет 0.5 мг/кг массы тела (угнетение сознания длится 1.5 мин). В дозе 1 мг/кг угнетает сознание на 6 мин, в дозе 1.5 мг/кг — на 9 мин, в дозе 2 мг/кг — на 10-15 мин. При в/м введении 4-8 мг/кг эффект наступает через 2-4 мин (6-8 мин) и продолжается в среднем 12-25 мин (до 30-40 мин).

У детей при в/м введении общая анестезия наступает через 2-6 мин, при в/в — через 15-60 с, продолжительность действия — 15-30 мин и 5-15 мин соответственно.

Анальгезирующий эффект кетамина при соматической боли проявляется при назначении субнаркотических доз. Максимум анальгезирующего действия наступает через 10 мин после в/в введения и сохраняется в течение 2-3 ч, при в/м введении эффект более продолжительный.

Фармакокинетика

Кетамин является липофильным соединением и в связи с этим быстро распределяется в хорошо снабжаемые кровью органы, в т.ч. в мозг, а затем перераспределяется в ткани с пониженной перфузией, легко проникает через гистогематические барьеры, включая ГЭБ. Связь с белками плазмы достигает 12%.

Читайте также:  Тест иммунохроматографический для выявления энтеровируса в кале

V d — 1.8-2 л/кг, T 1/2 — 2-3 ч. Основная часть продуктов метаболизма выделяется в течение 2 ч с мочой. Основной причиной прекращения центрального действия кетамина является быстрое перераспределение препарата из мозга в другие ткани.

Биотрансформация кетамина осуществляется путем деметилирования печеночными микросомальными ферментами с образованием нескольких метаболитов, некоторые из них сохраняют 1/5-1/3 анестетической активности кетамина. Элиминация кетамина зависит от системы оксидаз гладкого эндоплазматического ретикулума. Главный метаболит, норкетамин, обладает некоторой гипнотической активностью, которая слабее, чем у кетамина. В процессе дальнейшего метаболизма кетамин и норкетамин превращаются в гидроксилированные производные, которые образуют конъюгаты с глюкуроновой кислотой и элиминируются из организма.

Незначительное количество метаболитов может оставаться в организме в течение нескольких дней, кумуляции при многократном введении не наблюдается. При многократных анестезиях кетамином может возникнуть толерантность к кетамину, что частично объясняют индукцией печеночных ферментов.

Показания активного вещества КЕТАМИН

Вводная и базисная общая анестезия (особенно у больных с низким АД или при необходимости сохранения самостоятельного дыхания, либо при проведении искусственной вентиляции легких дыхательными смесями, не содержащими динитрогена оксид (закись азота)); экстренные хирургические вмешательства (в т.ч. на этапах эвакуации, в частности, у больных с травматическим шоком и кровопотерей); различные хирургические операции при многокомпонентной в/в анестезии; болезненные диагностические процедуры (эндоскопия, катетеризация камер сердца), небольшие хирургические манипуляции при ожогах, перевязках и тому подобных процедурах.

Источник

Кетамин

Фармакологическое действие

Кетамин — препарат для неингаляционной общей анестезии. Угнетает ассоциативную зону и подкорковые образования таламуса, вызывает анальгезирующий эффект при неполном угнетении сознания и сохранении спонтанного дыхания, глоточного, гортанного и кашлевого рефлексов (доза, в которой кетамин вызывает апноэ, в 8 раз выше гипнотической). Хирургическая стадия общей анестезии при использовании кетамина не развивается (висцеральная анальгетическая активность кетамина недостаточна, что следует учитывать при полостных операциях).

Вызывает специфический комплекс симптомов: соматическую анальгезию, состояние, напоминающее нейролептанальгезию, повышает артериальное давление, сократимость миокарда, минутный объём кровообращения и потребность миокарда в кислороде, расслабляет гладкую мускулатуру бронхов.

Практически не снижает тонус скелетной мускулатуры, может вызывать непроизвольные мышечные подёргивания.

Малотоксичен. Не обладает холино- и адреноблокирующими свойствами, а также антигистаминной активностью.

Фармакокинетика

После внутривенного введения 0,5 мг/кг сознание выключается через 1–2 минуты (продолжительность 2 минуты). При внутримышечном введении эффект наступает позже, но имеет большую длительность. В дозе 1 мг/кг угнетает сознание на 6 минут, в дозе 1,5 мг/кг — на 9 минут, в дозе 2 мг/кг — на 10–15 минут. При внутримышечном введении 4–8 мг/кг эффект наступает через 2–4 минуты (6–8 минут) и продолжается в среднем 12–25 минут (до 30–40 минут).

У детей при внутримышечном введении общая анестезия наступает через 2–6 минут, при внутривенном — через 15–60 секунд, продолжительность действия — 15–30 и 5–15 минут соответственно.

В период восстановления сознания отмечается сонливость, на фоне которой нередко возникают реакции в виде галлюцинаций, бреда, ярких образных сновидений. После пробуждения у больных может сохраняться дезориентация, иногда на протяжении 6–8 часов. Частота и выраженность этих реакций, а также кардиостимулирующего эффекта снижаются при сочетании кетамина с антипсихотическими средствами (нейролептиками) и анксиолитическим препаратами (транквилизаторами) — дроперидолом, диазепамом.

Анальгетический эффект кетамина при соматической боли проявляется при назначении субнаркотических доз. Максимум анальгезирующего действия наступает через 10 минут после введения в вену и сохраняется в течение 2–3 часов, при внутримышечном введении эффект более продолжительный.

Показания

Вводный наркоз, базисный наркоз для обезболивания кратковременных операций и болезненных инструментальных вмешательств (в том числе в стоматологической, офтальмологической, оториноларингологической, гинекологической и акушерской практике, и диагностических процедур — эндоскопия, катетеризация сердца и др.), при проведении экстренных хирургических операций у больных с травматическим шоком и кровопотерей, обезболивание при транспортировке больных, при обработке ожоговой поверхности.

Противопоказания

Нарушения мозгового кровообращения, артериальная гипертензия, стенокардия и сердечная недостаточность в фазе декомпенсации, преэклампсия и эклампсия, эпилепсия в детском возрасте.

С осторожностью

Заболевания почек, декомпенсированная хроническая сердечная недостаточность, операции на гортани и глотке.

Беременность и грудное вскармливание

Кетамин проникает через плацентарный барьер. Безопасность применения кетамина при беременности не установлена. Применение у данной категории пациентов не рекомендуется.

Способ применения и дозы

Внутривенно (струйно, одномоментно, дробно или капельно), внутримышечно.

Взрослым вводят внутривенно, из расчёта 1–4 мг/кг, внутримышечно — 4–8 мг/кг. В начальной стадии общей анестезии вместо одноразовой внутривенной инъекции можно ввести раствор кетамина капельно со скоростью 80–100 кап/мин. Для поддержания анестезии вводят по 0,5–1 мг/кг внутривенно, 3 мг/кг внутримышечно или внутривенно капельно, со скоростью 2 мг/кг/ч (с использованием инфузоматора или путём капельного введения 0,1 % раствора кетамина (в 5 % растворе декстрозы или 0,9 % растворе NaCl) со скоростью 20–50 кап/мин).

Детям вводят внутримышечно однократно из расчёта 4–5 мг/кг в виде 5 % раствора (после соответствующей премедикации) или внутривенно (1 % раствор кетамина, струйно, одномоментно или 0,1 % раствор, капельно, со скоростью 50–60 кап/мин). При внутримышечном введении доза зависит от массы тела и возраста детей: новорождённым и грудным детям — 8–12 мг/кг, детям от 1 года до 6 лет — 6–10 мг/кг, 7–14 лет — 4–8 мг/кг. Внутривенно вводят в дозе 2–3 мг/кг. Поддержание анестезии обеспечивают повторными инъекциями кетамина (по 3–5 мг/кг внутримышечно или 0,5–1 мг/кг внутривенно струйно — капельное введение 0,1 % раствора со скоростью 30–60 кап/мин).

Для усиления действия кетамина его обычно применяют в комбинации с нейролептиками (дроперидол) и анальгетиками (фентанил, промедол и др.), диазепамом, при этом дозу кетамина следует уменьшить.

Побочные действия

Со стороны нервной системы

Угнетение дыхательного центра, мышечная ригидность, непроизвольная мышечная активность (для профилактики следует предварительно ввести диазепам); в период выхода из общей анестезии — психомоторное возбуждение, галлюцинации, длительная дезориентация, психоз.

Со стороны дыхательной системы

Одышка, обтурация верхних дыхательных путей из-за спазма жевательной мускулатуры и западания языка, повышенной бронхиальной секреции и саливации.

Со стороны сердечно-сосудистой системы

Повышение артериального давления, тахикардия.

Со стороны пищеварительной системы

Местные реакции

Болезненность и гиперемия по ходу вены в месте введения.

Взаимодействие

Кетамина усиливает действие препаратов для общей анестезии, наркотических анальгетиков, антипсихотических средств (нейролептиков), анксиолитиков (транквилизаторов) и др. лекарственных средств, угнетающих центральную нервную систему.

Перед применением кетамина необходимо отменить линкомицин, препараты лития (за 1–2 дня), ингибиторы МАО (за 15 дней).

Нельзя смешивать в одном шприце с барбитуратами (фармацевтически несовместим — образование осадка).

Дроперидол и бензодиазепины, в том числе сибазон, ослабляют риск проявления психомиметической и моторной активности, а также возникновения тахикардии и артериальной гипертензии.

Не рекомендуется назначать применение кетамина с симпатомиметиками и лекарственными препаратами, обладающими стимулирующим воздействием на сердечно-сосудистую систему (усиление гипертензивного и аритмогенного действия, повышение потребности миокарда в кислороде).

Кардиостимулирующий эффект ослабляется при комбинации с антипсихотическими средствами, анксиолитиками.

Кетамина усиливает миорелаксирующий эффект тубокурарина и дитилина, не изменяет — панкурония и суксаметония.

Во время общей анестезии у пациентов, принимающих йодсодержащие лекарственные средства и гормоны щитовидной железы, высока вероятность развития артериальной гипертензии и тахикардии (устраняются β-адреноблокаторами).

Меры предосторожности

Кетамин применяют только в условиях стационара или скорой помощи.

Для предупреждения усиления секреции слизистых оболочек и слюнных желёз в состав препаратов премедикации следует включать атропин или метоциния йодид, а также медленно вводить основную дозу препарата (не превышающую 3 мг/кг). Во время кетаминовой анестезии проводить ингаляцию смесью кислорода с воздухом в соотношении 1:2.

При использовании кетамина следует следить за функцией дыхания, особенно за проходимостью верхних дыхательных путей (возможны спазм жевательной мускулатуры и западение языка).

Следует соблюдать осторожность при операциях на гортани и глотке (применяют миорелаксанты).

Для профилактики мышечной ригидности и непроизвольных подергиваний при проведении премедикации внутримышечно или вгутривенно вводят диазепам.

Для предупреждения развития психомиметического действия в состав препаратов премедикации следует включать дроперидол, диазепам.

Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами

После применения кетамина по крайней мере в течение 24 часов пациентам следует воздерживаться от вождения автотранспорта и других потенциально опасных видов деятельности.

Источник