Как часто нужно проверять и настраивать электрокардиостимулятор

О кардиостимуляторах

Виды кардиостимуляции. Кодировка типа ЭКС в выписке из стационаров. Проверка работы ЭКС на догоспитальном этапе. Принципы терапии больных с ЭКС. Синдром кардиостимулятора.

Для обозначения режима электростимуляции и типов ЭКС используется международная номенклатура трехбуквенного кода, разработанная Американской межведомственной комиссией по заболеваниям сердца (Intersociety Commission on Heart Disease, сокращенно ICHD). Первая буква обозначает стимулируемую камеру сердца (A-atrium, V-ventricle, D-dual); вторая буква указывает камеру сердца, из которой воспринимается управляющий сигнал (A-atrium, V-ventricle, D-dual, О-не воспринимается); третья буква обозначает способ реакции ЭКС на воспринимаемый сигнал (I-inhibited, запрещаемая; T-triggered, повторяющая; D-dual, О-отсутствие способности воспринимать сигналы и реагировать на них) (таблица 1). Подавление стимуляции при восприятии электрической активности сердца (Inhibited) соответствует стимуляции по требованию (demand).

Таблица 1. Код режимов кардиостимуляции ICHD.
Стимулируемая камера
Детектируемая камера
Способ реакции
Характеристика

V, A, D
O
O
Асинхронная стимуляция с фиксированной частотой

A
A
I
Стимуляция предсердий, запрещаемая детекцией зубца Р

V
V
I
Стимуляция желудочков, запрещаемая детекцией зубца R

V
V
T
R-повторяющая стимуляция желудочков

V
A
T
Стимуляция желудочков, синхронизированная с зубцом P

V
D
D
Стимуляция желудочков, синхронизированная с зубцом Р и запрещаемая зубцом R

D
V
I
Последовательная стимуляция предсердий и желудочков, запрещаемая зубцом R

D
D
I
Последовательная стимуляция предсердий, запрещаемая зубцами P и R, и желудочков, запрещаемая зубцами R

D
D
D
То же + синхронизация желудочковой стимуляции с зубцами P

Однокамерные ЭКС используют один электрод, размещаемый или в правом предсердии, или в правом желудочке. Двухкамерный ЭКС воспринимает электрическую активность или стимулирует как предсердия, так и желудочки. Для большинства двухкамерных ЭКС требуется два электрода, при этом один из них расположен в правом предсердии, а другой — в правом желудочке. Частотно-адаптивные ЭКС могут быть как однокамерными, так и двухкамерными. Особенностью этих аппаратов является наличие специального датчика (или нескольких датчиков) для определения необходимой частоты пульса. Таким образом, такой ЭКС может увеличивать или уменьшать частоту своей работы в зависимости от изменения физиологических потребностей организма.

С развитием более сложных систем электрокардиостимуляции в 1979 году код ICHD был расширен до пятибуквенного. В последующем создание новых моделей ЭКС вызвали преобразование пятибуквенного кода ICHD в пятибуквенный код имплантируемых систем электрического воздействия на ритм сердца — ЭКС, кардиовертеров и дефибрилляторов в соответствии с рекомендациями Британской группы по изучению электрокардиостимуляции и электрофизиологии (British Pacing and Electrophysiology Group — BREG) и Северо-Американского общества электрокардиостимуляции и электрофизиологии (North American Society of Pacing and Electrophysiology — NASPE) (таблица 2). Код получил название NASPE/BREG (NBG).

В России традиционно применяется комбинированная кодировка: для режимов стимуляции, не имеющих частотной адаптации, применяется трехбуквенный код ICHD, а для режимов с частотной адаптацией, ? первые 4 буквы кода NASPE/BREG (NBG).

Таблица 2. Код режимов кардиостимуляции NASPE/BREG (NBG).
Место обозначения в трех- пятизначном коде

I Стимулируемая (ые) камера (ы) сердца

II Детектируемая (ые) камера (ы) сердца

III Вариант ответа на сигнал детекци

V Антиаритмическая (ие) функция(и)

O — none
O — none
O — none
O — none
O — none

A — atrium
A — atrium
T — triggered
P — simple programmable
P — pacing (antitachyarrhythmia)

V — ventricle
V — ventricle
I — inhibited
M — multiprogrammable
S — shock

D — dual (A + V)
D — dual (A+V)
D — dual (T+I)
C — communicating
D — dual (P+S)

S — single (A or V)
S — single (A or V)

R — rate modulation

A — Atrium / предсердие
C — Communicating / двусторонняя связь
D — Dual / двойной (I,II — A+V; III — I+T; V — P+S)
I — Inhibited / подавляемый
M — Multiprogrammable / мультипрограммируемый
O — None / никакой
P — (IV) Simple Programmable / программируемый (простое программирование)
P — (V) Pacing (antitachyarrhythmia) /стимуляция антитахиаритмическая
R — Rate modulation / регуляция частоты
S — (I,II) Single / одиночный
S — (V) Shock / дефибрилляция (кардиоверсия)
T — Triggered / включаемый
V — Ventricle / желудочек

Примечание: Рубрики I — III используются исключительно для обозначения антибрадикардических функций.

Потребность в том или ином виде стимуляции определяют специалисты центров хирургии аритмий и электрокардиостимуляции.

На многие вопросы, связанные с функционированием ЭКС, позволяет немедленно ответить достаточно длительная запись ЭКГ. Оценивается стабильность навязывания ритма и биоуправления (восприятие ЭКС спонтанных биопотенциалов), режим стимуляции. Обязательным является проведение магнитного теста (наложение магнита над областью имплантированного ЭКС).

Магнитный тест. Если стимуляция постоянно подавляется спонтанной сердечной активностью, функционирование ЭКС может быть оценено при помощи магнитного теста. Когда магнит размещается на коже над ЭКС, временно устраняется способность стимулятора воспринимать входящие сигналы. Это приводит к переводу аппарата в режим асинхронной стимуляции. Частота стимуляции во время магнитного теста обычно выше базовой (в отечественных ЭКС номинальная частота стимуляции во время магнитного теста 100 имп/мин).

Стимулирующие импульсы, генерируемые вне рефрактерного периода после спонтанных QRS комплексов, вызывают новую деполяризацию желудочков. Корректная установка магнита иногда может быть трудной у полных пациентов или в случаях глубокой имплантации ЭКС. Магнит должен быть достаточно мощным. Расположение магнита уточняется во время длительной записи ЭКГ до установления стабильной асинхронной стимуляции с фиксированной частотой. Номинальная частота стимуляции зависит от модели стимулятора. Снижение частоты стимуляции до указанного в паспорте ЭКС значения служит индикатором замены ЭКС. У частотно-адаптивных стимуляторов индикатором разряда батареи служит также переход аппарата из адаптивного режима стимуляции в режим по требованию.

Внезапное ухудшение состояния больного требует проверки исправности системы электрокардиостимуляции (как ЭКС, так и электродов).
Для оценки адекватности работы системы ЭС при программировании будет [b]необходима запись ЭКГ в 12 отведениях, вызвавшая сомнения в правильной работе ЭКС[/b][u][/u]. . У части пациентов (при транзиторных АВ блокадах, синдроме слабости синусового узла) на ЭКГ в покое могут отсутствовать признаки ЭС сердца. У всех этих больных должен регистрироваться собственный ритм сердца с частотой выше базовой частоты ЭС.

ЭКС следует заменить, когда частота уменьшится до указанной в паспорте аппарата величины. Но даже если частота пульса снизилась до определенного уровня, показывающего, что батарея разряжена, ЭКС будет продолжать работать в течение нескольких месяцев.

Особенности терапии больных с имплантированными ЭКС.

Терапия больных с имплантируемыми ЭКС не отличается от общепринятой: обычными остаются показания к выбору лекарственных средств, а также критерии их эффективности.
Следует учитывать, что использование некоторых медикаментов может способствовать временному повышению порога ЭС и, соответственно, у части больных — нарушению эффективности ЭС (exit-block). Таким действием обладает калий, -адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, хинидин, аймалин, изупрел, изадрин. Снижение порога ЭС (также временное) отмечено при введении преднизолона, норадреналина, эфедрина.

Следует учитывать, что ЭС обладает как антиаритмическим (при брадизависимых экстрасистолиях, тахикардиях), так и проаритмогенным эффектом. Чем более физиологична система, тем меньше ее проаритмогенный эффект. Максимальным проаритмогенным эффектом обладает изолированная желудочковая ЭС (VVI). У больных с изолированной предсердной ЭС (AAI) назначение ААП проводится по общим принципам, а при двухкамерной и желудочковой ЭС они могут назначаться независимо от их влияния на АВ проведение.

Следует отметить, что при ухудшении сократительной способности миокарда суживается полоса допустимой частоты сердечного ритма в покое (60-120), а при выраженной недостаточности кровообращения нежелательно любое отклонение от оптимальной частоты сердечного ритма (ориентировочно — соответствующей частоте ритма у больных с интактной проводящей системой сердца в аналогичной клинической ситуации).

Частота пульса может служить показателем работы ЭКС. Аритмолог, возможно, рекомендует проверять частоту пульса с той или иной периодичностью. В этом случае он укажет границы возможных изменений пульса в разных ситуациях при нормальной работе ЭКС. Об адекватности выбранных параметров стимуляции свидетельствуют уменьшение признаков недостаточности кровообращения, уменьшение частоты и тяжести приступов стенокардии, снижение суточного приема нитроглицерина, восстановление адекватного диуреза, снижение центрального венозного давления, нормализация АД, сердечного индекса. Если частота пульса меньше или больше указанных значений, а также если Вы сомневаетесь в правильной работе ЭКС, следует рекомендовать проконсультироваться у аритмолога.

Синдром кардиостимулятора состоит из целого ряда клинических признаков, не все из которых обязательно присутствуют у каждого индивидуального пациента. К признакам слабо выраженного СК относят пульсацию шейных вен, утомляемость, слабость, недомогание, усталость, сердцебиение, головокружение, кашель, чувство страха, тяжесть в груди. При умеренной выраженности синдрома появляются боль в челюстях, боль в груди, головокружение, гипотензия, одышка при физической нагрузке, изменения мышления, головная боль. В тяжелых случаях, при появлении пресинкопе и синкопе, пациенты с СК могут чувствовать себя даже хуже при стимуляции в режиме VVI, чем до имплантации ЭКС.

Развитие синдрома кардиостимулятора связано с рядом механизмов, из которых ведущим является сохранение вентрикуло-атриального проведения с ретроградным возбуждением предсердий при электростимуляции, а в части случаев — с появлением также эхо-комплексов. У некоторых пациентов с интактным ВА проведением без клинически выраженного СК в покое, во время физической нагрузки на фоне стимуляции в режиме VVIR гемодинамика может не улучшаться, так как полезный эффект учащения сердечного ритма нивелируется неблагоприятным гемодинамическим воздействием постоянного ретроградного проведения. Имплантация ЭКС типа VVIR не гарантирует пациента от развития СК в покое и/или при физической нагрузке. СК может возникать при нагрузке у пациентов со стимуляцией в режиме VVIR в следующих ситуациях: (1) непрерывная стимуляция при сохранении ВА проведения во время нагрузки; (2) пациенты с хронотропной недостаточностью могут оставаться на нормальном синусовом ритме в покое, а во время нагрузки неадекватное возрастание частоты синусового ритма ведет к включению желудочковой стимуляции (с частотой, превосходящей синусовый ритм) с ретроградным проведением; (3) ВА проведение динамично, и у некоторых пациентов с блокированным ВА проведением в покое оно может улучшаться и восстанавливаться при физической нагрузке под действием катехоламинов или других факторов. Наоборот, СК, наблюдающийся в покое, может исчезать во время нагрузки, если учащение желудочковой стимуляцией блокирует ВА проведение.

СК при предсердной или двухкамерной стимуляцией наблюдается при следующих ситуациях: длительная программированная АВ задержка (интервал AR или PR> 200 мс), ЭКС-опосредованная (бесконечная круговая) тахикардия, стимуляция в режимах DDI или DDIR (варьирующие интервалы PV), синусовая брадикардия реже базовой частоты при стимуляции в режиме VDD, переключение режима стимуляции (с DDDR на VVIR), функция сглаживания ритма при двухкамерной стимуляции.

Источник

Режим стимуляции ddd это тест

Электрокардиостимулятор — это сложный прибор и одновременно инородное тело, которое установлено в организме пациента. От того, насколько правильно он работает, зависит самочувствие, здоровье человека, а иногда и жизнь. Поэтому важно регулярно проверять и настраивать искусственный водитель ритма.

Во время проверки врач-кардиолог должен оценить, насколько правильно работает ЭКС и электроды, правильно ли настроена программа стимуляции (если нужно — откорректировать её), проверить состояние источника питания, выяснить, не возникли ли у пациента осложнения.

Как часто нужно проверять и настраивать электрокардиостимулятор?

Первичную настройку и проверку проводят сразу после имплантации. Если устройство работает правильно и без погрешностей, дальнейшие проверки проводят в плановые сроки:

Спустя 2-3 месяца. К этому времени организм полностью адаптируется к ЭКС, и врач может выполнить окончательную настройку прибора.
Через 6 месяцев и через 12 месяцев. Во время двух повторных проверок врач должен убедиться в том, что программа настроена правильно.
Повторные проверки — раз в год.
Когда батарея начинает разряжаться. По мере того как срок службы ЭКС подходит к концу, кардиолог назначает всё более частые проверки, чтобы вовремя его заменить.

Как проводят проверку кардиостимуляторов?

Для начала врач-кардиолог побеседует с вами, расспросит вас о ваших симптомах. Это нужно для того, чтобы оценить, насколько хорошо ЭКС помогает справляться с проявлениями аритмии, не возникли ли из-за него осложнения. Затем будут проведены некоторые тесты:

Осмотр места установки кардиостимулятора. Статистика говорит о том, что в 0,5-5% случаев в месте имплантации развивается воспаление. Причем, не всегда сразу после операции — иногда проходят месяцы и годы. Важно вовремя заметить первые признаки, в противном случае в будущем может возникнуть пролежень, нагноение.

Электрокардиография. Врач проведет обычную ЭКГ, а также специальные тесты с нагрузками:

Задержка дыхания и изменение положения тела помогут проверить, правильно ли расположены электроды.
Напряжение и движения в грудных мышцах помогут понять, влияет ли это на работу кардиостимулятора. Иногда интенсивная работа грудных мышц подавляет ЭКС, это явление называется миопотенциальным ингибированием. Оно приводит к тому, что во время физической работы или занятий спортом человек испытывает сильное головокружение, может потерять сознание.
Пробы с физическими нагрузками, например, велоэргометрия.

Проверка при помощи программатора. Это специальный прибор для проверки работы кардиостимулятора. Программатор представляет собой компьютер, соединенный с программирующей головкой, которую врач помещает на кожу в месте, где имплантирован ЭКС. При помощи программатора можно считать информацию с искусственного водителя ритма и изменить его настройки. Обычно это занимает несколько минут.

Анализ дополнительных функций. В разных моделях ЭКС могут быть предусмотрены дополнительные функции. Их тоже нужно проверить и, при необходимости, настроить.

Магнитный тест. Помогает проверить, не пора ли заменить электрокардиостимулятор. Врач подносит к ЭКС специальный магнит, в результате чего прибор должен перейти в особый режим работы с частотой 99 в минуту. Если частота ниже — хотя бы на 1-2 в минуту — это говорит о том, что батарея разряжается, и скоро устройство нужно будет заменить.

Рентгенография. Помогает проверить, правильно ли расположены электроды, и в каком состоянии они находятся.

Кто может проверять и настраивать кардиостимулятор?

Проверкой и настройкой ЭКС может заниматься кардиолог, аритмолог или сердечно-сосудистый хирург. Главное, чтобы врач имел соответствующую квалификацию и знал, как это правильно делать. Обязательно потребуется программатор, который подходит для вашего кардиостимулятора: каждый производитель выпускает свои модели, которые несовместимы с другими.

Бытует мнение о том, что после имплантации ЭКС человек становится инвалидом, отныне он вынужден во многом себе отказывать, его жизнь будет состоять из множества запретов и ограничений. В реальности же искусственные водители ритма зачастую творят самые настоящие чудеса. С ними пациенты начинают жить более активной жизнью, чем прежде. Нужно лишь соблюдать некоторые рекомендации и не забывать вовремя посещать врача для проверки ЭКС. Запишитесь на прием к кардиологу, звоните:

Источник

Настройка и режимы кардиостимулятора

Медицинский прибор поддерживающий ритм сердца, представляет собой сложное устройство, изготовленное их инертного медицинского титанового сплава. Прибор является своеобразным мини компьютером, который регулирует работу сердца.

Настойка кардиостимулятора, то есть выбор оптимального режима для стимуляции сердца зависит от показаний к его установке. Программирование осуществляется во время имплантации. Дальнейшая проверка настройки ЭКС осуществляется при каждом плановом посещении кардиолога. При необходимости врач меняет функциональный режим аппарата.

Режимы кардиостимуляторов

Медицинские приборы, поддерживающие ритм сердца, бывают нескольких видов:

Однокамерные – стимуляция желудочка или предсердия.
Двухкамерные – стимуляция желудочка и предсердия.
Трехкамерные – стимуляция обоих желудочков и правого предсердия.
Четырехкамерные – воздействие на все камеры органа.

Также существуют беспроводные искусственные водители сердечного ритма и кардиовертеры-дефибрилляторы. Все они работают в разных режимах стимуляции, обеспечивая нормальное функционирование сердечной мышцы.

В 1974 году была разработана специальная система кодов, которые описывают функции ЭКС. В дальнейшем кодировка начала использоваться для указания режима работы аппарата и состоять из 3-5 букв.

Первый символ – это камера сердца для стимуляции:

А – предсердия.
V – желудочки.
D – двухкамерные системы, воздействующие на предсердия и желудочки.

Второй символ указывает на камеру, которая анализируется ЭКС (функция чувствительности прибора). Если на устройстве есть буква О, то это указывает, что имплантат не работает в данном режиме.
Третий символ – это ответ ЭКС на спонтанную активность камеры сердца.

I – ингибирование, то есть генерация импульса ингибируется определенным событием.
Т – генерация импульса запускается как ответ на событие.
D – активность желудочков ингибирует импульс устройства, а активность предсердий запускает стимуляцию желудочков.
О – отсутствие ответа на событие, то есть ЭКС работает в режиме асинхронной стимуляции с фиксированной частотой.

Четвертая буква – это частотная адаптация, ответ. R применяется если механизм обладает функцией адаптации частоты стимуляции к физиологическим потребностям организма. В некоторых ЭКС есть датчики, которые контролируют физическую активность и дыхание.
Пятый символ – это многофокусная стимуляция сердечной мышцы.

О – отсутствие данной функции в устройстве.
А, V, D – присутствие второго предсердного или желудочкового электрода.

Рассмотрим самые распространенные режимы работы имплантата:

VVI – однокамерная желудочковая стимуляция по требованию.
VVIR – однокамерная желудочковая стимуляция по требованию с частотной адаптацией.
AAI – однокамерная предсердная стимуляция по требованию.
AAIR – однокамерная предсердная стимуляция по требованию с частотной адаптацией;
DDD – двухкамерная предсердно-желудочковая биоуправляемая стимуляция.
DDDR – двухкамерная предсердно-желудочковая биоуправляемая стимуляция с частотной адаптацией.

Выбор режима адекватной стимуляции зависит от показаний к установке устройства. При низкой физической активности и отсутствии необходимости постоянного функционирования ЭКС, выбирают режим VVI. VVI и VVIR применяют при диагнозе хроническая фибрилляция предсердий. DDD и DDDR оптимальны при АВ блокадах, дисфункции левого желудочка.

Режим ddd кардиостимулятора

ЭКС работающий в режиме DDD указывает на двухкамерную предсердно-желудочковую биоуправляемую стимуляцию. То есть кардиостимулятор полностью автоматический и имеет функцию частотной адаптации.

Показания к режиму DDD:

АВ блокада.
Синусовая брадикардия.
Остановка синусового узла.
Синоатриальная блокада.
Пейсмейкерный синдром.
Тахикардия с механизмом кругового движения.
Предсердная или желудочковая экстрасистолия.

Электроды прибора расположены в предсердной и желудочковой камерах. Благодаря этому происходит эффективная коррекция всех нарушений проводимости, при условии отсутствия постоянной аритмии. Данный режим не устанавливается при постоянной форме мерцания или трепетания предсердий, а также при замедленном ретрограде.

Режим vvi кардиостимулятора

Если искусственный водитель ритма работает в режиме VVI, то это указывает на однокамерную желудочковую стимуляцию по требованию. Данный набор функций характерен в первую очередь для однокамерных ЭКС, но в режиме VVI могут работать и другие современные модели кардиостимуляторов.

Показания для VVI:

Персистирующая фибрилляция предсердий.
АВ-блокада II и III степени у пациентов с церебральными патологиями или нарушениями локомоторной функции.
Приступы брадикардии.

VVI начинает работать при регистрации спонтанной деполяризации, частота которой превышает запрограммированную. При отсутствии спонтанной активности желудочков, имплантат пребывает в режиме «по требованию».

Ритм кардиостимулятора

Сердечный ритм полностью зависит от вырабатываемых в синусовом узле импульсов. Синусовый узел является основным водителем сердечного ритма и отделов проводящей системы. В норме он генерирует импульсы с частотой 60-100 ударов в минуту. Сокращения возникают через равные промежутки времени.

Если происходит нарушение временных интервалов между отдельными сокращениями, то это приводит к укорочению систолы (сокращение) или уменьшению диастолы (расслабление). Процессы стимуляции сердечного ритма регулируются гормонами эндокринной системы и вегетативной нервной системой.

Для устранения проблем с серьезным нарушением сердечного ритма, которые могут иметь врожденные причины или возникать из-за определенных заболеваний, пациентам проводят операцию по установке ЭКС. Ритм кардиостимулятора поддерживает физиологическую работу сердца, предупреждая различные сбои. Частоту сокращений задают с помощью режима устройства, как в правило в пределах нормы для здорового человека.

Батарейка для кардиостимулятора

Искусственный водитель сердечного ритма – это сложное устройство с множеством разнообразных функций. Его основная задача – поддержание нормальной работы сердца. Длительность работы ЭКС во многом зависит от источника питания. Батарейка для кардиостимулятора представляет собой миниатюрный, но емкий аккумулятор, заряда которого хватает на 3-10 лет.

Большинство приборов работают на основе ионно-литиевой батареи. В некоторый современных моделях в качестве источника питания используется электролит твердого типа на основе титана, платины или тиофосфата лития. Аккумуляторы изготавливают из материалов, которые безопасны для здоровья и жизни.

При выходе батареи из строя происходит замена всего устройства. Также следует отметить, что перед имплантацией ЭКС, аккумулятор тестируется на наличие дефектов. Благодаря этому снижается необходимость преждевременной замены прибора, то есть проведения повторной операции.

Замена батарейки в кардиостимуляторе

От модели искусственного водителя сердечного ритма, его функциональных возможностей и установленного режима стимуляции, зависит через какое время потребуется замена батарейки в кардиостимуляторе.

В среднем, срок службы прибора составляет 5-10 лет. Но если у пациента сохранен собственный сердечный ритм и ЭКС включается время от времени, то он может бесперебойно работать в течение 10-13 лет.

Если батарея выходит из строя, то пациенту проводится операция по извлечению старого кардиостимулятора и установка нового устройства. Во время хирургического вмешательства может быть заменен только корпус или корпус и электроды.

Как зарядить кардиостимулятор?

Искусственный водитель сердечного ритма – это своеобразный мини компьютер. Он состоит из крепкого корпуса, электродов и конечно же аккумулятора. Именно от емкости источника питания зависит сколько времени прослужит устройство.

ЭКС имплантируется под кожу в области ключицы и соединяется проводами с сердечной мышцей. К уже вшитому кардиостимулятору невозможно подключить шнур и подзарядить его.
Миниатюрные размеры и оптимальный режим функционирования, позволяют устройству бесперебойно работать в течение 5-10 лет.
Сигналом того, что заряд батареи подходит к концу служит нарушение установленного режима стимуляции. Процесс замены батареи проводится вместе с извлечением корпуса устройства и вшиванием нового.

То есть на сегодняшний день отсутствует возможность беспроводной подзарядки ЭКС. Но в 1960-х годах было создано несколько моделей, которые имели источник питания на основе радиоактивного изотопа – плутония. Период полураспада данного элемента составляет около 87 лет.

От идеи выпускать кардиостимуляторы с таким аккумулятором быстро отказались. Это связано с высокой токсичностью плутония и необходимостью извлечения аппарата после смерти пациента, что влекло за собой проблему дальнейшей утилизации изотопа. Еще одна очевидная причина отсутствия вечной батареи – это износ электродов и самого корпуса.

Нарушение работы кардиостимулятора

Чаще всего сбои в работе искусственного водителя сердечного ритма связаны с распознаванием импульсов или стимуляции камер органа. Нарушение работы ЭКС возникает из-за таких причин:

Истощение батареи.
Смещение электрода устройства.
Нарушение целостности электрода.
Фиброзные изменения вокруг конца электрода.
Перфорация миокарда электродом.
Высокий порог стимуляции.
Воздействие внешних факторов: электромагнитное и магнитное излучение, механическая травматизация.

Проблемы в работе кардиостимулятора выявляют при артефакте импульса без захвата или при отсутствии артефактов при выраженной брадикардии. Наблюдаются изменение частоты стимуляции, нарушение функции синхронизации. Возможно увеличение рефрактерного периода ЭКС.

Для восстановления нормальной работы ЭКС проводится комплексная диагностика его состояния и перепрограммирование. В отдельных случаях аппарат меняют на новый.

Источник

ЭКГ при наиболее частых режимах работы кардиостимулятора: AAI, VVI, VVIR, DDD

Электрокардиостимулятор (ЭКС) имплантируется в том случае, когда частота сердечных сокращений снижается настолько, что перестает обеспечивать стабильную гемодинамику. Это может проявляться резким ухудшением переносимости нагрузки, обмороками или смертью.

Чаще всего ЭКС устанавливается при нарушении работы синусового узла (СССУ) или АВ-узла (АВ-блокада II-III степени). При этом в зависимости от конкретной патологии и возраста пациента имплантируется однокамерный или двукамерный кардиостимулятор.

Рассмотрим наиболее частые режимы стимуляции (кликайте для быстрой навигации):

AAI
VVI
VVIR
DDD

Режим AAI — однокамерная стимуляция предсердий

В этом режиме стимулируемой и детектируемой камерой является правое предсердие. Обычно такая стимуляция используется при неспособности синусового узла поддерживать достаточную ЧСС, но при сохранной AV-проводимости. Это разные симптомные варианты СССУ: синус-арест, паузы, СА-блокады, выраженная синусовая брадикардия.

Стимулятор, работающий в режиме ААI, отслеживает собственную активность предсердий и срабатывает в том случае, когда время после последнего QRS превышает 1 сек (или другой запрограмированный интервал). Режим стимуляции ААI может быть как следствием работы однокамерного ЭКС с электродом в правом предсердии, так и следствием работы двукамерного ЭКС в режиме DDD или AAI.

На ЭКГ при такой стимуляции видны спайки, сразу за которыми следует индуцированный зубец Р с комплексом QRS (помним, АВ-проводимость сохранена: это обязательное условие для корректной работы режима ААI).

ААI на ЭКГ:

На первый взгляд ЭКГ будет выглядеть практически нормальной — спайки могут быть малозаметными, если электрод работает в биполярном режиме.
Спайки кардиостимулятора будут непосредственно перед зубцом Р, при этом морфология Р будет отличаться от нормальной (чаще всего он становится двухфазным или уплощенным).
Сразу за зубцом Р следует комплекс QRS (помним, АВ-проводимость сохранена: это обязательное условие для корректной работы режима ААI).
ЧСС может быть равна 60 в минуту (базовый ритм ЭКС), но может и отличаться: если у пациента сохранены эпизоды более быстрого собственного ритма, то будут заметны более короткие собственные R-R с нормальным зубцом Р и более длительные R-R — со стимулированным Р.
Если у пациента стимулятор работает в режиме AAIR (частотная адаптация, логику работы см. ниже в описании режима VVIR), то ЧСС будет изменяться в зависимости от нагрузки.

Пример 1: Стимуляция предсердий, режим AAI

aai

Ритм кардиостимулятора с частотой ровно 60 ударов в минуту.
Спайк стимулятора инициирует зубец Р, имеющий измененную морфологию.
АВ-проведение и комплекс QRS — как при обычном суправентрикулярном сокращении.

Режим VVI — однокамерная стимуляция

В этом режиме стимулируемой и детектируемой камерой является правый желудочек. Чаще всего стимулятор в режиме VVI устанавливают пожилым пациентам с брадисистолической формой фибрилляции предсердий либо с СССУ для того, чтоб избежать длительных пауз между сердечными сокращениями.

Режим VVI предполагает срабатывание стимулятора в том случае, когда время после последнего QRS превышает 1 сек. Кардиостимулятор детектирует сокращения желудочков и отсчитывает 1000 мсек. после каждого из них — при отсутствии самостоятельного сокращения посылается импульс и происходит стимулированное сокращение.

VVI на ЭКГ:

Морфологически стимулированный QRS похож на комплекс при БЛНПГ, однако в боковых отведениях V5-V6 комплекс также отрицательный.
Если электроды монополярные, то спайк кардиостимулятора высокий и хорошо заметен во всех отведениях. Современные биполярные электроды создают лишь миниатюрный спайк в отведениях, близких к точке имплантации в верхушке ПЖ (V2-V4).
В зависимости от первоначальной проблемы могут отмечаться собственные сокращения пациента (чаще всего — узкие суправентрикулярные QRS). Стимулированные сокращения будут иметь характерную морфологию и возникать ровно через 1 сек. после последнего сокращения.
Если самостоятельная активность слабая и реже 60 уд./мин., на ЭКГ будут только стимулированные сокращения.
Если у больного присутствует собственная активность, то периодически могут возникать т.н. «сливные» сокращения — когда импульс от собственного пейсмейкера и импульс кардиостимулятора запускают сокращение одновременно. Морфологически такие сокращения являются чем-то средним между нормальным и стимулированным QRS.
Обратите внимание, что фильтры записи (высокочастотный и сетевой) могут полностью скрывать спайки стимуляции (подробнее + примеры).

Пример 2: Однокамерная стимуляция монополярным электродом

Ритм кардиостимулятора с частотой 65 ударов в минуту.
Обратите внимание на хорошо заметный спайк монополярного электрода, запускающий желудочковое сокращение.

Пример 3: Однокамерная стимуляция биполярным электродом

Ритм кардиостимулятора с частотой 60 ударов в минуту (ЭКГ-аппарат, на котором делалась запись, некорректно протягивает ленту. Подробнее. )
Спайк стимулятора виден в отведениях V4-V6 как небольшой штрих перед QRS.
На фоне стимулированного ритма видны волны Р (лучше всего — в V1), не вызывающие ответа желудочков. У данного пациента стимулятор имплантирован по поводу полной AV-блокады.

Пример 4: Отсутствие спайков стимулятора при включенных фильтрах записи

Ритм кардиостимулятора с частотой 60 ударов в минуту.
ЭКГ выглядит очень «гладкой,» т.к. включены все фильтры записи. Именно поэтому спайков от биполярного электрода не видно — они были отфильтрованы как «электрическая помеха» (подробнее + примеры ).
То, что это стимулированный ритм, выдает только частота ровно 60 ударов в минуту и типичная морфология комплексов (сравните все три примера выше).

Режим VVIR — однокамерная стимуляция с адаптивной частотой

Режим, аналогичный режиму VVI, но с частотной адаптацией. Иногда стимулятор носит маркировку SSIR (S = single), что не меняет сути.

В кардиостимуляторы, поддерживающие этот режим, встроен акселерометр, который реагирует на движения пациента и при продолжительных движениях наращивает частоту стимуляции. Это позволяет сделать работу кардиостимулятора более физиологичной и улучшает переносимость пациентом физических нагрузок.

VVIR на ЭКГ:

Морфология стимулированных комплексов не отличается от таковой при VVI.

Частота комплексов будет изменяться: в покое снижается до минимального порога (обычно — 60 в мин.), после нагрузки может быть выше и достигать максимального порога (до 180 ударов в минуту, но обычно не более 120-130 в минуту). Частота изменяется не сразу, а через минуту-две после смены режима активности.

Пример 5: Три разных ЧСС у пациента с ЭКС в режиме VVIR

Ритм кардиостимулятора с тремя разными частотами: 60 уд./мин., 68 уд./мин. и 94 уд./мин.
Классический небольшой спайк биполярного электрода.
Типичная морфология стимулированных комплексов.

Режим DDD

Наиболее частый режим двухкамерной стимуляции, при котором один электрод установлен в правом предсердии, а второй — в правом желудочке.

При этом оба электрода способны детектировать самостоятельные сокращения своей камеры и посылать импульс только при их отстутствии.

То есть, если предсердия сокращаются самостоятельно (кардиостимулятор детектирует волну Р), но нарушено АВ-проведение, то стимулироваться будут только желудочки. Если самостоятельные сокращения желудочков также происходят — то стимулятор «ждет» нарушений и не срабатывает, при этом на ЭКГ регистрируется обычный для данного пациента ритм.

DDD на ЭКГ:

В зависимости от того, насколько сохранены собственные функции сердца, на ЭКГ могут присутствовать как полностью нормальные P-QRS, так и полностью стимулированные — с двумя спайками.

При стимуляции предсердий первый спайк будет фиксироваться перед зубцом Р. Волна Р при этом будет несколько измененной морфологии.

После естественного или стимулированного Р будет интервал PQ.

При стимуляции желудочков — после интервала PQ будет виден спайк и классический стимулированный QRS. При нормальном АВ-проведении — нормальный, самостоятельно проведенный QRS.

Пример 6: Двукамерный стимулятор с монополярными электродами

Ритм двукамерного кардиостимулятора с частотой около 75 ударов в минуту.
Обратите внимание: предсердия стимулируются не в каждом ударе. Первые два сокращения имеют собственную волну Р, затем спайк перед QRS. Второй, третий и четвертый удары — с двумя спайками — для предсердий и желудочков.
Спайки четкие и высокие — типичные для монополярных электродов.

Пример 7: Двукамерный стимулятор с биполярными электродами

pace3

Ритм двукамерного кардиостимулятора с частотой 60 ударов в минуту.
Спайки биполярного электрода видны перед волной Р в отведениях II и III в виде небольшого «штриха» высотой 0,1 мВ (обозначены стрелками).
Спайки желудочковой стимуляции не видны. То, что это стимулированные QRS, выдает их типичная морфология.

Пример 8: Изменение режима стимуляции под нагрузкой

ЭКГ пациента с двукамерным стимулятором до нагрузки (слева) и во время нагрузки (справа).
Слева виден ритм двукамерного кардиостимулятора с частотой 60 ударов в минуту, при этом спайки стимуляции предсердий видны в V1, а спайки желудочкового электрода — в V3.
Справа видны собственные волны Р и соответствующие им стимулирующие спайки перед QRS. Также в начале записи видно одно собственное нормально проведенное сокращение.

Источник