Деполяризующие нейромышечные блокаторы

Из деполяризующих миорелаксантов, применяющихся сегодня в клинической практике, используется сукцинилхолин (суксаметониум хлорид, листенон, дитилин).

Сукцинилхолин (СХ) является четвертичным аммониевым соединением, фактически представляющее собой две молекулы АХ, соединенные вместе. Два четвертичных аммониевых радикала N+(CH3)3 способны связываться с каждой из α-субъединиц постсинаптического АХ-рецептора, изменяя его структурное строение и открывая ионный канал на более длительный период, чем это отмечается при воздействии молекулы АХ. Таким образом, введение сукцинилхолина вначале приводит к деполяризации и мышечному сокращению, известному как фасцикуляция. Но поскольку этот эффект сохраняется дольше обычного, последующие потенциалы действия не могут пройти через ионные каналы и мышца расслабляется; реполяризация в этом случае наступает спонтанно вследствие блокады последующих потенциалов действия.

После начального возбуждения под влиянием сукцинилхолина натриевые каналы закрываются и не могут снова открываться, пока не произойдет реполяризация концевой пластинки. Однако реполяризация невозожна, пока миорелаксант связан с холинорецепторами. Поскольку натриевые каналы в области синапса остаются закрытыми, потенциалдействия истощается и мембрана мышечной клетки реполяризуется, что и приводит к миорелаксации. Такую блокадунервно-мышечной проводимости принято называть I фазой деполяризующего блока. При чрезмерно высокой дозедеполяризующего миорелаксанта нервно-мышечный блок начинает напоминать недеполяризующий. Этот феномен получил название II фазы деполяризующего блока

Препарат очень быстро метаболизируется плазменной холинэстеразой (бутирил-холинэстеразой или псевдохолинэстеразой). Восстановление после нейромышечного блока начинается через 3 мин. и полностью завершается в течение 12-15 мин. Применение антихолинэстеразных препаратов с целью продления нейромышечного блока при использовании сукцинилхолина противопоказано. Ингибиторы холинэстеразы значительно удлиняют I фазу деполяризующего блока1. Это объясняют следующим образом:

 во-первых, угнетение ацетилхолинэстеразы приводит к повышению концентрации ацетилхолина в нервном окончании, что дополнительно стимулирует деполяризацию;

 во-вторых, антихолинэстеразные препараты угнетают активность псевдохо-

линэстеразы, замедляя, таким образом, гидролиз сукцинилхолина. Некоторые антихолинэстеразные соединения, например, фосфорорганические, способны продлить действие сукцинилхолина на 20-30 минут.

Первичный метаболит СХ (сукцинилмонохолин) обладает значительно более слабым нейромышечным блоком и очень медленно расщепляется до сукциниловой кислоты и холина. Около 10% СХ выводится с мочой; его метаболизм в печени очень незначителен, а вот в плазме разрушение сукцинилхолина происходит также под влиянием других ферментов (неспецифических эстераз). Нужно отметить, что псевдохолинэстераза (ПХЭ) имеет огромную способность к гидролизу СХ, причем с высокой скоростью; вследствие этого только небольшая фракция исходной внутривенной дозы СХ достигает нейромышечного окончания и оказывает миорелаксирующее действие. Длительность нейромышечного блока СХ ограничена еще и тем, что он диффундирует через нейро-

мышечное соединение обратно в циркуляторное русло (по градиенту концентрации), где вновь попадает под действие ПХЭ. Таким образом, в данном случае имеет место энзиматический контроль начала и длительности действия препарата. При структурно аномальной плазменной холинэстеразе, что может быть обуслов лено наследственными факторами, или при снижении ее уровня в плазме длительность действия сукцинилхолина может значительно и непредсказуемо увеличиться.

Источник

Действия недеполяризующих нейромышечных блокаторов тест

За последние 50 лет кардиологической клинической практики бета-адреноблокаторы заняли прочные позиции в профилактике осложнений и в фармакотерапии различных кардиоваскулярных патологий. Они имеют разнонаправленное действие и помогают решить сразу множество проблем кардиологических пациентов, таких как повышенное артериальное давление, стенокардия, повышенная частота сердечных сокращений и риск аритмии и пр. Кроме того, эта группа препаратов нашла широкое применение и вне кардиологии, в частности при гипертиреозе, глаукоме, тревожных расстройствах, профилактике мигрени.

К сожалению, бета-блокаторы имеют ряд серьезных побочных эффектов, в числе которых кардиальные, неврологические и прочие, обусловленные непосредственно их механизмом действия — влиянием на бета-адренорецепторы, расположенные в разных тканях, т.е. их действие системное. Известно, что терапия бета-адреноблокаторами может вызывать или обострять существующие воспалительные процессы в коже. Однако механизм возникновения таких кожных воспалительных реакций и обострения симптомов псориаза на фоне приема бета-блокаторов оставался загадкой вплоть до недавнего времени.

Известно, что в патогенезе неинфекционных хронических аутовоспалительных заболеваний кожи важнейшая роль принадлежит окислительному стрессу и активности Т-хелперов 17-го типа, которая в свою очередь регулируется посредством высвобождения интерлейкина-23 (ИЛ-23) иммунными клетками. Недавнее исследование на мышах позволило установить, что важнейшими регуляторами продукции ИЛ-23 являются клетки Лангерганса.

Все это дало группе немецких ученых основания предположить, что причина возникновения этого побочного эффекта бета-адреноблокаторов заключается именно в их влиянии на выработку ИЛ-23. Для того, чтобы подтвердить свою гипотезу, они провели ряд экспериментов с культурой клеток Лангерганса и несколькими представителями группы бета-адреноблокаторов.

Немецкие ученые решили детально разобраться в воздействии, которое бета-блокаторы оказывают на клетки Лангерганса. Эти клетки являются первой линией защиты на пути антигенов внешней среды и регулируют иммунные процессы в коже и других органах периферической иммунной системы. Важной особенностью этих клеток является их способность захватывать различные антигены из окружающей среды посредством пино- и эндоцитоза с последующим расщеплением этих ангигенов лизосомами.

В ходе исследования к подготовленным культурам клеток, размещенным на культуральных панелях добавляли различные бета-блокаторы (пропранолол, пенбутолол, метопролол, тимолол и практолол) в определенных концентрациях. Через 24 часа воздействия проводился количественный анализ цитокинов, реактивных форм кислорода, измерялся рН, выделялись и анализировались ДНК и РНК.

В результате ученые обнаружили, что легко проникающие сквозь клеточную мембрану в следствие своей липофильности молекулы бета-блокаторов, попадая в лизосомы клеток Лангерганса, оказывались «запертыми» внутри них из-за того, что небольшой отрицательный заряд на поверхности молекул бета-блокаторов в кислой среде лизосомы менялся на положительный, и молекула не могла проникать через мембрану обратно. Это приводило к постепенному накоплению молекул бета-блокаторов внутри лизосом клеток, и, как следствие, к изменению рН среды в лизосоме и последовательному нарушению работы лизосомальных ферментов, работающих только в кислой среде .

Таким образом был сделан вывод о том, что накопление в лизосомах молекул бета-блокаторов нарушает нормальный процесс аутофагии, в результате чего увеличивается экспрессия генов, кодирующих ИЛ-23 с последующим его высвобождением клетками Лангерганса. ИЛ-23 относится к провоспалительным цитокинам и играет ключевую роль в дифференцировке и пролиферации Т-хелперов 17-го типа, которые, как уже упоминалось выше, являются важнейшим фактором в развитии иммунного воспаления.

Помимо того, в ходе исследования было отмечено, что в присутствии пропранолола, нарушающего нормальный процесс аутофагии, значительно повышалась концентрация реактивных форм кислорода в результате несовершенного лизиса дефектных митохондрий. В совокупности эти процессы приводят к активации локального иммунного ответа и вызывают псориазоподобный воспалительный процесс в коже.

Это важнейшее исследование не только проливает свет на патогенез неинфекционного кожного воспаления при приеме бета-блокаторов, но и позволяет предположить наличие аналогичного действия и у других лизосомотропных (липофильных и обладающих основными свойствами) лекарственных веществ. Кроме того, понимание механизма развития кожных побочных реакций может позволить избежать или свести к минимуму их возникновение путем применения менее липофильных представителей группы бета-блокаторов.

Также раскрытый механизм возникновения неинфекционных воспалений кожи дает основания предполагать, что лизосомотропные агенты могут играть важную роль в развитии других аутоиммунных патологий, таких как болезнь Крона, язвенный колит, болезнь Бехчета и др.

Источник

Липосакция: особенности анестезиологического обеспечения

В одном из недавних номеров Indian J Anesthesia (1) опубликована обзорная статья, посвященная особенностям анестезиологического обеспечения липосакции – операции ставшей одной из самых популярных пластических хирургических операций в последнее время.

Анестезиологу для того, чтобы предвидеть и не допустить развитие осложнений, необходимо понимать патофизиологию ожирения и подходы к проведению инфузионной терапии во время проведения операции липосакции. Сама операция связана со значительными гемодинамическими нарушениями, особенно при большом объеме липосакции. Анестезия при данном виде хирургического вмешательства требует понимания физиологических изменений и возможных осложнений, связанных с удалением избыточного количества жира. Существует четыре метода проведения липосакции, главная разница между которыми заключается в объеме инфильтрируемого в жировую ткань специального раствора и суммарной величине кровопотери.

Впервые операция липосакции была проведена в 1970 году в Италии. Тогда удаление жира производилось с помощью тупой кюретки. Затем, в 1977 году, во Франции данную технологию модифицировали путем добавления гиалуронидазы и физиологического раствора для эмульгирования жировой ткани и облегчения аспирации жира с помощью специальной канюли для липосакции. Этот метод стал называться «жидким способом». При использовании данного метода происходило уменьшение объема кровопотери с 20-40% при «сухом методе» до 4-30% при использовании «жидкого метода». В 80-е годы в США техника проведения липосакции была усовершенствована, благодаря чему объем кровопотери снизился до 1% от общего количества удаленной жировой ткани. Использование этого метода предусматривает введение большого объема раствора, содержащего местный анестетик, эпинефрин, натрия гидрокарбонат в подкожную жировую клетчатку. Это создает определенный пласт, из которого легче аспирируется жировая ткань, манипуляция становится менее травматичной, с меньшим объемом кровопотери. Липосакция может быть двух видов: с большим объемом удаления жировой ткани (> 4000 мл аспирата) и малым объемом ( 4000 мл) величина коэффициента составила 1.4. С такой стратегией назначения жидкости у пациентов регистрировалась незначительная степень гипергидратации. Для того, чтобы предотвратить перегрузку жидкостью и возможность развития отека легких, Rohrich и соавт. модифицировали расчет объема внутривенно вводимой жидкости: назначается 0,25 мл жидкости на каждый миллилитр аспирата свыше 5000 мл. При такой модификации коэффициент интраоперационного объема жидкости составил 1.8 при небольших объемах аспирата ( 5000 мл).

Послеоперационное ведение

При больших объемах липосакции в послеоперационный период необходимо продолжать постоянный мониторинг состояния пациента. Упреждающая анестезия, обеспеченная с помощью местного анестетика в составе инфильтрированного раствора, снижает потребность в анальгетиках в послеоперационном периоде. Для облегчения послеоперационного болевого синдрома могут использоваться нестероидные противовоспалительные препараты. Для минимизации риска развития тромбоза глубоких вен и эмболии сосудов легких пациентов просят, как можно раньше вставать с постели. Когда пациенты еще находятся в постели, им рекомендуется выполнять физические упражнения нижними конечностями. Несмотря на то, что липосакция часто рассматривается в контексте хирургии одного дня, данная процедура связана с развитием серьезных осложнений.

Согласно данным ряда сообщений частота и тяжесть осложнений во многом зависит от лечебного учреждения, в котором выполнена операция. Намного реже осложнения возникают в том случае, когда липосакция выполнена в операционных больших клиник в сравнении с центрами амбулаторной хирургии. Более высокая частота осложнений встречается при выполнении большого объема липосакции под общей анестезией или когда одномоментно выполняются другие обширные вмешательства, например, такие, как пластика передней брюшной стенки. Уровень летальности, непосредственно связанный с самой процедурой липосакции, составляет 0,003-0,02%. Причинами летальных исходов после липосакции являются остановка сердца вследствие перегрузки жидкостью, отек легких, токсичность лидокаина, жировая эмболия и острый респираторный дистресс синдром. Предположительно пациенты, подвергшиеся липосакции, переживают тромбоэмболию сосудов легких жировыми частицами из-за перемещения последних в сосудистое русло. Отек легких и гипергидратация объясняются абсорбцией инфильтриованной жидкости из подкожной клетчатки во внутрисосудистый сектор. Эта ситуация часто возникает при большом объеме липосакции. Большая доза лидокаина может нарушать сократимость и проводимость миокарда с результирующим выходом в фатальную аритмию. При патологоанатомическом исследовании в крови умерших были обнаружены высокие концентрации лидокаина. Результаты аутопсии умерших после липосакции свидетельствуют об увеличении веса на несколько килограмм в результате гипергидратации. Основными причинами летальных исходов являлись эмболия сосудов легких и перфорация кишечника. Частота инфицирования раны и развития сепсиса после липосакции очень мала.

Таким образом, тщательный мониторинг и строгое соблюдение стандартов для интраоперационного назначения жидкости обеспечивает хороший исход.

1. Sood J, Jayaraman L, Sethi N. Liposuction: anaesthesia challenges // Indian J Anesthesia. – 2011. – V. 55. – P. 220-227

Источник

Нивалин 5мг/мл 1мл 10 шт. раствор для инъекций

Код Товара: 5915
Дозировка: 5 мг/мл
Фасовка: N10
Форма выпуска: р-р д/инъекций Действующее вещество: —>
Упаковка: ампулы
Производитель: Софарма АО
Завод-производитель: Софарма АО (Болгария)
Действующее вещество: Галантамин

Дозировка: 5 мг/мл
Фасовка: N10
Форма выпуска: р-р д/инъекций Действующее вещество: —>
Упаковка: ампулы
Производитель: Софарма АО
Завод-производитель: Софарма АО(Болгария)
Действующее вещество: Галантамин

Инструкция по применению Нивалин 5мг/мл 1мл 10 шт. раствор для инъекций

Состав и форма выпуска

Активное вещество: Галантамина гидробромид — 1/2,5/5/10 мг;
Вспомогательные вещества: натрия хлорид (8,4 мг), вода для инъекций (до 1 мл).

Раствор для инъекций, 1 мг/мл, 2,5 мг/мл, 5 мг/мл, 10 мг/мл.

По 1 мл в ампулы бесцветного стекла I гидролитического класса с маркировкой для вскрытия ампулы (цветная точка).

10 ампул в блистер из ПВХ-пленки.

1 блистер с инструкцией по применению в пачку картонную.

10 блистеров в коробку из картона с инструкцией по применению (для стационара).

Описание лекарственной формы

Прозрачная жидкость от бесцветного до светло-желтого цвета.

Фармакологическое действие

Деменции средство лечения.

Фармакокинетика

Галантамин быстро всасывается после подкожного введения. Терапевтическая концентрация в плазме крови достигается в течение 30 мин. Не обнаружено статистически значимой разницы величины площади под кривой “концентрация-время” (AUC) после однократного применения дозы 10 мг, введенной внутрь или парентерально.

Максимальная концентрация в плазме крови после однократного применения дозы 10 мг, введенной внутрь или парентерально, равна 1,20 мг/мл и достигается в течение 2 ч. Время выведения 5 ч.

Период полураспределения галантамина — 10 мин — более длительный в сравнении с временем полураспределения неостигмина метилсульфата и пиридостигмина бромида (0,54-3,5 мин и соответственно 5,0-6,6 мин). Период полувыведения также более продолжителен, что указывает на то, что галантамин является препаратом с “мягким”, но стабильным действием. Галантамин слабо связывается с белками плазмы. Хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер.

Метаболизируется путем деметилирования (5-6%). Метаболиты галантамина — эпигалантамин и галантаминон, обнаруживаются в плазме и моче.

Галантамин выводится в основном посредством гломерулярной фильтрации. Почечный клиренс галантамина составляет 1,40 мл/мин на кг. Не конъюгируется в печени и его билиарная экскреция слабо выражена — 0,2±0,1% за 24 часа. Галантамин в неизмененном виде и его метаболиты (галантаминон, эпигалантамин) выводятся с мочой в 89% после подкожного введения. Установлено, что почечный клиренс галантамина составляет около 100 мл/мин, что близко к клиренсу инулина. При почечной недостаточности клиренс снижается.

Фармакодинамика

Ингибитор холинэстеразы обратимого действия. Облегчает проведение нервных импульсов в области нервно-мышечных синапсов; усиливает процессы возбуждения в рефлекторных зонах спинного и головного мозга, хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер. Повышает тонус и стимулирует сокращение гладкой и скелетной мускулатуры, секрецию пищеварительных и потовых желез, восстанавливает нервно-мышечную проводимость, блокированную миорелаксантами недеполяризуещего типа. Вызывает миоз, спазм аккомодации, снижает внутриглазное давление при закрытоугольной глаукоме.

Показания к применению

заболевания периферической нервной системы (полирадикулоневрит, радикулоневрит, неврит, полиневрит, полиневропатии);
состояния, связанные с повреждениями передних рогов спинного мозга (после полиомиелита, миелита, спинальной мышечной атрофии);
церебральный паралич (состояния после инсульта мозга, детского церебрального паралича);
нарушения нервно-мышечного синапса (миастения гравис, мышечная дистрофия).

Анестезиология и хирургия

для снятия действия недеполяризующих нервно-мышечных блокаторов и при лечении послеоперационных парезов тонкого кишечника и мочевого пузыря.

для ионофореза при неврологических поражениях периферической нервной системы, ночном недержании мочи.

при отравлении антихолинергическими препаратами.

Противопоказания к применению

Гиперчувствительность к любому из компонентов препарата;
бронхиальная астма;
выраженная сердечная недостаточность, брадикардия, стенокардия, атриовентрикулярная блокада;
артериальная гипертензия;
эпилепсия;
гиперкинезы, тяжелая печеночная недостаточность, механическая кишечная непроходимость;
тяжелая почечная недостаточность, механические нарушения проходимости мочевыводящих путей;
детский возраст до 1 года;
беременность и период лактации.

Почечная недостаточность, нарушение мочеиспускания, недавно перенесенное оперативное вмешательство на предстательной железе, оперативные вмешательства с применением общей анастезии (наркоза).

Когда лечение ингибиторами холинэстеразы, включительно галантамином, связано со снижением массы тела, необходимо следить за массой тела пациентов.

Применение при беременности и детям

Применение препарата во время беременности противопоказано.

Так как данных по проникновению в грудное молоко нет, то данный препарат противопоказан при грудном вскармливании. При необходимости применения Нивалина® в период грудного вскармливания, кормление грудью следует прекратить.

Побочные действия

Гиперчувствительность к галантамину.

Выраженные никотиновые или мускариновых (в более низкой степени) эффекты, характерные для фармакологического класса.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: брадикардия, АВ-блокада, стенокардия, сердцебиение, гипотензия или гипертензия.

Со стороны нервной системы: головокружение, головная боль, бессоница.

Со стороны органов зрения: сужение зрачков, увеличение слезной секреции.

Респираторные, грудные и медиастинальные нарушения: тахипноэ, бронхоспазм, увеличение назальной и бронхиальной секреции.

Со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнота; рвота, диарея, повышенное слюноотделение, усиление кишечной перистальтики, боли в животе.

Со стороны иммунной системы: зуд, высыпания, крапивница, ринит.

В единичных случаях наблюдаются острые реакции гиперчувствительности, включая анафилактический шок с потерей сознания.

При усиленных парасимпатикомиметических реакциях суточную дозу следует уменьшить или лечение прекратить на 2-3 дня и после этого продолжить более низкими дозами.

Прочие: потеря аппетита, потеря массы тела, повышенное потение, мышечные спазмы.

Лекарственное взаимодействие

Нивалин® является слабым антоганистом морфина и его структурных аналогов в отношении угнетающего действия на дыхательный центр.

Между Нивалином® и м-холиноблокаторами (атропин, гоматропина метилбромид), ганглиоблокаторами (бензогексония бензолсульфонат, азаметония бромид, пахикарпина гидройодит), недеполяризирующими миорелаксантами (тубокурарина хлорид и др.), хинина и прокаинамида возможен антагонизм.

Аминогликозидные антибиотики (гентамицин, амикацин) могут снижать терапевтический эффект Нивалина®.

Усиливает действие деполяризующих миорелаксантов (суксаметоний и др.)

Циметидин может повышать биодоступность галантамина.

В метаболизме галантамина принимают участие изоферменты CYP2D6 и CYP3A4. Хинидин, пароксетин, флуоксетин подавляют изофермент CYP2D6, а кетоконазол, зидовудин, эритромицин подавляют изофермент CYP3A4. Таким образом, они могут оказывать влияние на метаболизм галантамина, что может привести к повышению его концентрации в сыворотке.

Дозировка

Парентерально: подкожно, внутримышечно или внутривенно.

Доза и продолжительность лечения Нивалином®обязательно устанавливаются лечащим врачом в зависимости от тяжести симптомов заболевания и индивидуальной реакции больного к проводимому лечению.

Нивалин® в форме раствора для инъекций используется для непродолжительного лечения в случае невозможности приема препарата внутрь. При первой возможности переходят на пероральный прием препарата.

Обычно Нивалин® раствор для инъекций назначают в дозе 0,03-0,28 мг/кг.

Рекомендуется начальная доза 2,5 мг в день. Суточную дозу постепенно увеличивают через 3-4 дня на 2,5 мг, в 2-3 приема в равных дозах.

Максимальная однократная доза для взрослых составляет 10 мг подкожно, а максимальная суточная доза — 20 мг.

Дозы устанавливаются врачом согласно расчету на кг массы тела ребенка, тяжести симптомов и индивидуальной переносимости.

Применяется подкожно в следующих суточных дозах: Дети от 1 до 2 лет: 0,25-1 мг (0,02-0,08 мг/кг).

У детей старше 3 лет Нивалин® раствор для инъекций применяется в дозе 0,03-0,28 мг/кг или:

от 3 до 5 лет: 0,5 — 5 мг;
от 6 до 8 лет: 0,75 — 7,5 мг;
от 9 до 11 лет: 1-10 мг;
от 12 до 15 лет: 1,25 — 12,5 мг;
старше 15 лет: 1,25-15 мг.

Анестезиология, хирургия и токсикология

В качестве антикурарного средства и антидота при передозировке периферическими недеполяризующими нервно-мышечными блокаторами Нивалин® вводится внутривенно в дозе 10-20 мг в день.

При послеоперационных парезах желудочно-кишечного тракта и мочевого пузыря вводится подкожно, внутримышечно или внутривенно в дозах, согласно возрасту, разделенных на 2-3 приема в день.

Дозы устанавливаются врачом, и применяются согласно расчету на кг массы тела ребенка, тяжести симптомов и индивидуальной переносимости.

Вводится внутривенно в следующих дозах: Дети от 1 года до 2 лет: 0,25 — 1 мг (0,03-0,08 мг/кг).

У детей старше 3-летнего возраста Нивалин® раствор для инъекций назначается в дозе 0,03 -0,28 мг/кг или:

от 3 до 5 лет: 0,5 — 5 мг;
от 6 до 8 лет: 0,75 — 7,5 мг;
от 9 до 11 лет: 1-10 мг;
от 12 до 15 лет: 1,25 — 12,5 мг;
старше 15 лет и взрослые: 1,25-15 мг.

При ионофорезе — от 2,5 до 5 мг галантамина (при величине электрического тока от 1 до 2 mA) в течение 10 минут на протяжении 10-15 дней.

Передозировка

Симптомы при передозировке Нивалином®: тошнота, рвота, коликообразные боли (спазмы) в животе, диарея, снижение артериального давления, брадикардия, спазм бронхов, а в более тяжелых случаях — судороги и кома.

Лечение: симптоматическая терапия, контроль функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем. В качестве антидота можно применять атропин в дозе 0,5-1 мг внутривенно; дозу можно ввести повторно в зависимости от клинической картины.

Меры предосторожности

Лечение надо проводить в комплексе с физиотерапевтическими процедурами (массаж, лечебная гимнастика), которые следует начинать через 1-2 ч после введения препарата.

Во время лечения недопустимо применение этанола и седативных лекарственных средств.

Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами

В период лечения Нивалином® необходимо воздерживаться от управления автотранспортом или работы с механизмами, так как применение препарата может вызывать нарушение зрения, головокружение и сонливость.

Источник