Меню

Часть 1 Самое важное о холеретиках



Желчь, твой выход

Гид по подбору желчегонных препаратов — холеретики и холекинетики, разница механизмов их действия и вопросы покупателю, позволяющие избежать неприятностей

Желчегонные средства часто воспринимаются потребителями как легкие оздоровительные препараты. Но фактически дела обстоят значительно сложнее — такие ЛС серьезно влияют на работу желудочно-кишечного тракта и экспериментировать с ними может быть небезопасно для здоровья. Именно поэтому работнику аптеки за первым столом важно самому иметь четкое представление о том, как действуют желчегонные лекарственные препараты, и уметь донести информацию до потребителя в простой и понятной форме. Рассмотрим всё по порядку — от физиологических основ до конкретных вопросов, которые стоит задать посетителю аптеки во время консультации.

Зачем нужна желчь?

ТАНАЦЕХОЛ® таблетки

растительный желчегонный препарат

В качестве желчегонного и спазмолитического средства
применяют при:

  • хронических некалькулезных холециститах
  • дискинезии желчевыводящих путей по гипомоторному типу
  • постхолецистэктомическом синдроме
  • желчегонный эффект в сочетании со спазмолитическим действием
  • доступная цена

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста

Желчь образуется в печени гепатоцитами, затем накапливается в желчном пузыре и выводится через общий желчный проток в двенадцатиперстную кишку вместе с секретом поджелудочной железы. То есть желчный пузырь выполняет функцию резервуара и передает желчь в двенадцатиперстную кишку.

Химический состав желчи представлен в основном желчными кислотами. Состав желчи «в цифрах» выглядит так:

  • желчные кислоты — 35,0 ммоль/л;
  • желчные пигменты — 0,8–1,0 ммоль/л;
  • холестерин

3,0 ммоль/л;

  • фосфолипиды — 1,0 ммоль/л.
  • Около 22 % желчи — фосфолипиды. Кроме того, в желчи есть белки (иммуноглобулины А и М) — 4,5 %, холестерин — 4 %, билирубин — 0,3 %, слизь, органические анионы (глутатион и растительные стероиды), металлы (медь, цинк, свинец, индий, магний, ртуть и др.), а также липофильные ксенобиотики [1].

    Синтез этих веществ происходит в процессе расщепления холестерина и его выведения из организма человека.

    Желчь выполняет в организме две важнейшие функции:

    • удаление из организма липофильных компонентов, которые не могут быть выведены почками с мочой;
    • секреция желчных кислот, которые участвуют в переваривании пищевого жира и абсорбции продуктов его гидролиза.

    Помимо этого, желчные кислоты, находящиеся в желчи, улучшают кишечную моторику, что естественным образом профилактирует запоры. Также желчные кислоты обладают антисептическими свойствами и снижают риск кишечных инфекций [2]. Благодаря желчи из организма выводятся токсины. В целом, любой сбой в транзите желчи может доставить массу неприятностей. Чаще всего это:

    • тошнота;
    • боли после приема пищи;
    • повторяющиеся умеренные боли, локализованные в эпигастрии;
    • рвота.

    Что должен знать фармацевт?

    Прежде всего — какие желчегонные препараты имеют стимулирующий механизм действия, какие сократительный. В зависимости от ведущего механизма действия желчегонные средства подразделяются на:

    • холеретики — препараты, усиливающие продукцию желчи;
    • холекинетики — стимулирующие поступление желчи из желчного пузыря в кишечник.

    Часть 1. Самое важное о холеретиках

    Холеретики по классификации делятся на две группы: увеличивающие секрецию желчи и образование желчных кислот, а также увеличивающие секрецию желчи за счет водного компонента.

    Первая группа — это препараты, в составе которых есть желчные кислоты. К таким холеретикам, помимо лиофилизированной желчи животных, относятся экстракты тканей печени, тканей поджелудочной железы и слизистых оболочек тонкого кишечника крупного рогатого скота, уголь активированный и экстракты лекарственных растений.

    Синтетические препараты, кроме желчегонного, оказывают еще и спазмолитическое, гиполипидемическое, антибактериальное, противовоспалительное действие, а также подавляют процессы гниения и брожения в кишечнике.

    Холеретики растительного происхождения, к которым относятся кукурузные рыльца, пижма обыкновенная, почки берёзы, трава ландыша дальневосточного, корень куркумы, трава душицы, цветки бессмертника песчаного и др., повышают функциональную способность печени, уменьшают вязкость желчи, увеличивают секрецию желчи, увеличивают содержание в желчи холатов.

    Наряду с усилением секреции желчи, большинство растительных холеретиков повышают тонус желчного пузыря и одновременно расслабляют гладкую мускулатуру желчных путей и сфинктеров Одди и Люткенса. Таким образом облегчается отток желчи.

    Фитопрепараты, обладающие желчегонным действием, оказывают также существенное влияние на другие функции организма — нормализуют и стимулируют секрецию желез желудка, поджелудочной железы, повышают ферментативную активность желудочного сока, усиливают перистальтику кишечника при его атонии.

    Вторая группа — средства, увеличивающие секрецию желчи за счет водного компонента (минеральные воды).

    Минеральные воды делают желчь менее вязкой. Минеральные соли способствуют повышению коллоидной устойчивости желчи; а это, в свою очередь, указывает на сохранение холестерина в растворенном состоянии и профилактирует развитие желчнокаменной болезни [4].

    Показания к применению холеретиков: хронический холецистит и холангит, лечение дискинезии желчевыводящих путей и запоров. При необходимости холеретики комбинируют с антибиотиками, анальгетиками и спазмолитиками, а также со слабительными средствами [5]. Первостольник должен помнить, что холеретики противопоказаны при острых формах холецистита, панкреатита, холангита, гепатите, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Их прием на фоне перечисленных заболеваний может спровоцировать ухудшение самочувствия и необходимость хирургического вмешательства.

    Часть 2. Самое важное о холекинетиках

    Холекинетики также делятся на две группы:

    1. Собственно, холекинетики, к которым относятся:
      • магния сульфат;
      • многоатомные спирты (сорбитол, маннитол, ксилит);
      • подсолнечное, оливковое масла, эфирные масла;
      • травы и растения, содержащие горечь;
      • соки брусники, клюквы и др.
    2. Холеспазмолитики:
      • гиосцина бутилбромид;
      • папаверин;
      • дротаверин.

    Показания к применению холекинетиков:

    • атония желчного пузыря с застоем желчи;
    • дискинезия желчного пузыря;
    • хронический холецистит;
    • хронический гепатит;
    • анацидные и сильные гипоацидные гастриты;
    • проведение дуоденального зондирования.

    Холеспазмолитики назначают при гиперкинетической форме дискинезии желчевыводящих путей и при желчнокаменной болезни. Их применяют для купирования болевого синдрома умеренной интенсивности, часто сопровождающего патологию желчевыводящих путей [6, 7].

    Такие препараты противопоказаны при острых заболеваниях печени, при обострении гиперацидного гастрита и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. В таком случае прием холеспазмолитиков только ухудшит ситуацию.

    Главные вопросы

    Что должен спросить фармацевт у посетителя аптеки, когда тот произносит: «Здравствуйте, дайте мне желчегонное!».

    Первый вопрос расставляет все точки над i:

    «Есть ли у вас желчнокаменная болезнь?»

    Только после этого вопроса фармацевт может позволить себе рекомендации. При желчнокаменной болезни желчегонные лекарственные средства (кроме холеспазмолитиков) строго противопоказаны. Особо опасен прием холекинетиков — это может привести человека на операционный стол, причем экстренно.

    Но бывает и так, что камни в желчном есть, а человек об этом не догадывается, а принимать желчегонное ему посоветовала знакомая, как это часто бывает. В таком случае можно уточнить один симптом:

    Внимание! Опоясывающая боль, возникающая через 30 минут после приема пищи, указывает на наличие у человека камней в желчном пузыре.

    Если клиент признает этот симптом, то ему необходимо рекомендовать не препараты, а посещение поликлиники, причем как можно быстрее. Остаются еще «молчащие» камни, которые никак себя не проявляют. Как они поведут себя при приеме желчегонного — не знает никто. Поэтому всегда следует предупреждать клиента о том, что при появлении в эпигастрии новых болевых ощущений или усилении прежних следует прекратить прием желчегонных и обратиться к терапевту.

    Допустим, есть запрос, какие желчегонные препараты лучше принимать, о камнях клиент ничего не знает и опоясывающей болью после еды не страдает. Что делать тогда? В этом случае можно спросить — есть ли предпочтения по составу? Нужно желчегонное синтетического, животного, растительного или минерального происхождения? Есть ли предпочтения по форме и цене препарата?

    Принцип, объединяющий работу врача и фармацевта, — «Не навреди!». И в вопросе рекомендаций желчегонных препаратов именно он должен быть определяющим.

    Желчегонные лекарственные средства — особенности применения

    1. Маев И. В., Самсонов А. А. Болезни двенадцатиперстной кишки., МЕДпресс-информ, М., 2005.
    2. Астилл-Смит К., Рирдон К. Эпигенетика — новая биология. Функциональная биохимия. Издательский дом «Институт клинической прикладной кинезиологии». Санкт-Петербург, 2016 г.
    3. Яковенко Э. П. и др. Место желчегонных препаратов в клинической практике //Лечащий врач. — 2005. — №. 6. — С. 62–67.
    4. Полунина Т. Е. Билиарный сладж. Алгоритм диагностики. Схемы терапии // Трудный пациент. — 2013. — № 10. — С. 42–46.
    5. Максимов В. А. Патология гепатобилиарной системы и билиарная недостаточность. Издательство «Адамант», 2013 г.
    6. Селиванова Г. Б., Потешкина Н. Г. Современные принципы терапии дисфункциональных расстройств билиарного тракта // Лечебное дело. 2015. № 1. https://cyberleninka.ru/article/n/sovremennye-printsipy-terapii-disfunktsionalnyh-rasstroystv-biliarnogo-trakta (дата обращения: 03.10.2018).
    7. Клабуков И. Д. и др. Билиарная микробиота и заболевания желчных путей// Вестник Российской академии медицинских наук. — 2017. — Т. 72, вып. 3. — С. 172–179.

    Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter.

    Источник

    Искусство диетотерапии при заболеваниях желчевыводящих путей

    Л. И. Назаренко, профессор кафедры гастроэнтерологии и диетологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова, г. Санкт-Петербург

    А. Ю. Барановский, профессор, заведующий кафедрой гастроэнтерологии и диетологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова, г. Санкт-Петербург

    Питание является важнейшей составляющей частью терапии заболеваний желчевыводящих путей. С помощью диеты можно воздействовать на различные механизмы патогенеза при данной патологии: холестатический синдром, нарушение физико-химических свойств желчи, воспаление, дисмоторику желчевыводящих путей и кишечника.

    Для нормального функционирования билиарной системы необходимы следующие условия: адекватная выработка желчи гепатоцитами, беспрепятственный ее пассаж по желчевыводящим путям, хорошая сократительная функция желчного пузыря и нормальное давление в просвете двенадцатиперстной кишки.

    Питание является важнейшей составляющей частью терапии заболеваний желчевыводящих путей

    Белок в рационе

    Холерез (выделение желчи печеночными клетками) зависит от характера питания, прежде всего от количества и качества белков в рационе. Большинство клиницистов считают, что количество белков в рационе должно соответствовать физиологической норме: 1 г на 1 кг идеальной массы тела, из них 50 % должны составлять белки животного происхождения (мясо, рыба, птица, яйца, молочные продукты).

    Белки являются важнейшим фактором, обеспечивающим стабильность растворов холестерина за счет увеличения содержания желчных кислот и относительного снижения уровня холестерина. Животные белки богаты незаменимыми аминокислотами и липотропными факторами (метионином, холином), которые предупреждают развитие жировой дистрофии печени. Из продуктов растительного происхождения большое количество метионина и холина содержат соевая мука, овсяная и гречневая крупы. Особый интерес представляют серосодержащие аминокислоты (метионин, цистин, цистеин), так как сера усиливает холерез, входит в состав цитохромов и таурина, необходимого для связывания желчных кислот. Аминокислоты триптофан и тирозин также стимулируют синтез в печени желчных кислот. Повышенное количество белков (до 1,5 г/кг) требуется больным при наличии белково-энергетической недостаточности.

    Адекватно обеспечить потребности организма в белке только за счет обычной пищи — слишком сложная задача диетологии во многих клинических случаях, особенно когда идет речь о лечении больных в острой фазе заболеваний, в случаях энтеральной несостоятельности пищеварительного конвейера и, конечно, при белково-энергетической недостаточности. Именно для этого согласно Приказу Минздрава РФ № 330 от 5.08.2003 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» (с изменениями, внесенными приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2006 № 316) для оптимального решения данной проблемы рекомендованы специализированные продукты питания.

    В первую очередь здесь стоит обратить внимание на смеси белковые композитные сухие (СБКС) (такие, например, как «Дисо®» «Нутринор», «Дисо®» «Нутрифиб») — группу продуктов наиболее глубоко и по широкому диапазону нозологических форм с хорошими результатами, изученных в клинической медицине. За счет введения данных продуктов в стандартные, специализированные и индивидуальные диеты осуществляется замена до 20 % белков ежедневного рациона диетического питания пациента белками, обладающими высокой пластичностью, способностью быстро и без перегрузок ферментных систем утилизироваться на всех физиологических этапах пищеварения, выигрышно по отношению к белкам традиционного питания россиянина не сопровождающимися неблагоприятными реакциями организма в виде различных форм пищевой непереносимости.

    Для решения рассматриваемого вопроса у больных с билиарной патологией смеси белковые композитные сухие вводятся в карточки- раскладки в качестве компонента для приготовления готовых блюд для диетического (лечебного) питания. Следует обратить внимание, что СБКС, относящиеся к категории средств усиленного диетического питания, безопасны и соответствуют установленным санитарно-гигиеническим нормам.

    Наиболее часто в своей клинической деятельности мы (авторы данной статьи) используем смесь белковую композитную сухую «Дисо®» «Нутринор». Этот продукт имеет хорошие вкусовые данные, при использовании не нарушает привычных органолептических и вкусовых качеств готовых блюд, его применение значительно сокращает время приготовления специализированных блюд (исключается процесс протирания). В 20,0 г (1 ст. л.) смеси «Дисо®» «Нутринор» содержится 8,0 г белков высокой биологической активности, поэтому двукратный прием этого продукта обеспечивает 20–25 % суточной потребности белка.

    Приводим несколько вариантов приготовления готовых блюд с использованием смесей белковых композитных сухих для больных с обострениями хронических заболеваний системы желчевыделения и при острых билиарных процессах:

    • При приготовлении слизистых супов муку (рисовую, овсяную, гречневую, злаковую) смешать с «Дисо®» «Нутринор», постепенно, небольшой струей засыпать в кипящую воду при постоянном помешивании. Варить до готовности.
    • При приготовлении каш крупу перебрать, промыть в холодной и горячей воде, откинуть на сито, затем засыпать в кипящую воду, варить до полуготовности, затем добавить «Дисо®» «Нутринор», вымешать и варить до готовности.

    Большой опыт авторов настоящей статьи в использовании белковых специализированных продуктов в диетическом питании при самых различных заболеваниях, в том числе послеоперационных состояниях, позволяет им планировать серию статей по данному вопросу в будущих номерах журнала.

    Режим питания при заболеваниях желчевыводящих путей

    Большое значение для профилактики и лечения холестатического синдрома имеет режим питания. Сокращение желчного пузыря происходит в ответ на прием пищи. «Лучшим средством, противодействующим застою желчи, является частый прием пищи… каждые 3–4 часа», — писал основоположник отечественной диетологии М. И. Певзнер (1949). Это положение часто нарушается пациентами, рацион у некоторых состоит из завтрака и ужина. Редкие приемы пищи способствуют развитию холестаза (недостаточности выделения желчи, обусловленной нарушением ее выработки печеночными клетками или прекращением тока желчи по желчным протокам), а при наличии повышенной литогенности желчи — образованию камней. Дробное питание помогает избежать переедания. Обильные приемы даже диетической пищи могут вызвать боль и диспепсические явления, спровоцировать приступ печеночной колики у больных желчнокаменной болезнью.

    Жиры в рационе

    Наиболее выраженным холекинетическим действием обладают жиры. Жиры улучшают вкусовые качества пищи, вызывают чувство насыщения, способствуют усвоению жирорастворимых витаминов (A, D, E, К), являются самым богатым источником энергии.

    Хотите больше новой информации по вопросам диетологии?
    Оформите подписку на информационно-практический журнал «Практическая диетология»!

    Из животных жиров лучше всего использовать сливочное масло, так как оно хорошо усваивается и содержит витамины А, К, арахидоновую кислоту. Не вызывает сомнений необходимость ограничивать в питании тугоплавкие жиры (бараний, свиной, говяжий), потому что они трудно усваиваются, содержат много холестерина и насыщенных жирных кислот, могут способствовать образованию холестериновых камней и развитию жировой инфильтрации печени.

    Особое место в лечебном питании при заболеваниях желчевыводящих путей принадлежит растительным маслам: подсолнечному, кукурузному, оливковому, хлопковому, соевому и др. Растительное масло усиливает процессы желчеобразования и желчеотделения за счет стимуляции синтеза гормона холецистокинина. Содержащиеся в нем полиеновые жирные кислоты — линолевая, линоленовая, арахидоновая — активируют ферменты липолиза, улучшают обмен холестерина, способствуя образованию его более лабильных эфиров. Арахидоновая кислота синтезируется в организме из линолевой, а последняя является незаменимой. В наибольшем количестве линолевая кислота содержится в подсолнечном и кукурузном маслах. Мононенасыщенной олеиновой кислотой богаты оливковое, горчичное, миндальное и персиковое масла. По сравнению с другими маслами оливковое масло лучше переносится при болезнях гепатобилиарной системы, хроническом панкреатите.

    Полезно нерафинированное подсолнечное масло, в котором содержание витамина Е в 4 раза больше, чем в оливковом, к тому же оно является хорошим источником фосфолипидов. Витамин Е обладает выраженной антиоксидантной активностью, предохраняет полиненасыщенные жирные кислоты клеточных мембран от перекисного окисления. Арахидоновая кислота является предшественником простагландинов, которые усиливают моторику гладкой мускулатуры, в том числе и желчного пузыря, а простагландин Е2 обладает цитопротективным действием, то есть защищает слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки от повреждающего действия желчных кислот, этанола, щелочей, кислот, гипертонического раствора хлористого натрия, нестероидных противовоспалительных препаратов и кортикостериодов. Однако избыточное потребление полиненасыщенных жирных кислот у больных с гипертригицеридемией может повышать литогенность желчи и способствовать развитию камней.

    Ограничить жиры?

    Количество жиров в рационе больных с патологией гепатобилиарной системы определяется индивидуально. Вопреки распространенному мнению врачей и больных о необходимости строгого ограничения жиров при заболеваниях желчевыводящих путей, большинство клиницистов в настоящее время считают, что общее количество жиров в рационе большинства пациентов должно соответствовать индивидуальной физиологической норме.

    Ограничение или увеличение жиров показано лишь в определенных ситуациях. Основная стандартная диета, предложенная Приказом Министерства здравоохранения РФ от 5.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» (с изменениями от 7 октября 2005 г., 10 января, 26 апреля 2006 г.) вместо диеты № 5, и вариант диеты с механическим и химическим щажением (вместо диеты № 5а) рекомендуют 70–80 г жиров, из них 25–30 г растительных.

    Ограничивают общее количество жиров в рационе до 50 г в сутки и менее лишь в некоторых случаях: при стеаторее любого генеза (печеночной, панкреатической, кишечной), при поносах; при печеночно-клеточной недостаточности, при необходимости щадить билиарную систему (например, в ранние сроки после холецистэктомии).

    Ограничивают растительные масла у больных с частыми приступами печеночной колики. Иногда имеет место необоснованное ограничение или исключение растительных масел из рациона из-за боязни спровоцировать боль. Однако желчегонное действие растительного масла у больных холециститом и желчнокаменной болезнью значительно меньше, чем у здоровых людей, за счет снижения синтеза желчегонных гормонов (холецистокинина, бомбезина и др.) на фоне атрофического дуоденита.

    Увеличивают общее количество жиров до 100–120 г за счет растительных при необходимости усилить желчегонное действие пищи. При этом соотношение животных и растительных жиров составляет 1:1. Подобную диету можно назначить на ограниченный срок (не более 3 недель) при наличии внепеченочного холестаза и запоров. Важно жиры распределить равномерно в течение дня и избегать технологических приемов приготовления пищи (тушения, пассерования и жарения), при которых образуются токсические продукты термического окисления жиров (альдегиды, кетоны, акролеин) и частично разрушаются полиненасыщенные жирные кислоты.

    Соки — возбудители секреции

    В профилактике и лечении холестаза значительную роль играют соки. По данным Н. И. Лепорского (1877–1952, советский терапевт, автор трудов по физиологии и патологии кровообращения, пищеварения и высшей нервной деятельности), самыми сильными возбудителями желчеобразования являются морковный, редечный, репный и огуречный соки, которые увеличивают выработку желчи в 2–3 раза.

    Желудочную секрецию сильнее всего стимулируют свекольный, капустный и брюквенный соки, особенно разбавленные в 10 раз. При этом морковный, капустный и брюквенный соки не вызывают раздражения слизистой оболочки желудка в отличие от свекольного и редечного.

    Сочетание овощных соков с белками, жирами и углеводами пищи приводит к увеличению желчеобразования в среднем на 49 %. По мнению Н. И. Лепорского, сочетание овощей с жирами — это холеретика (желчегонное средство), не уступающая многим лекарствам. В последующие годы другими исследователями было также показано стимулирующее влияние овощей и соков на функции желудка, поджелудочной железы и желчеотделение. Так, в своей клинической деятельности мы с успехом применяли диету с включением на второй завтрак сырой тертой моркови (150 г) с растительным маслом (10 г) и добавлением 6 г микрокристаллической целлюлозы в кислородный коктейль, котлеты, запеканки или соусы. На фоне данной диеты достоверно чаще по сравнению со стандартной диетой № 5 уменьшались явления холестаза и запоры.

    Уменьшить воспаление

    С целью уменьшения воспаления в желчном пузыре в диете ограничивают поваренную соль до 3 г в сутки и простые углеводы (10 % от общего количества углеводов), избыточное потребление которых не только поддерживает воспаление, но и увеличивает насыщение желчи холестерином, способствует застою желчи и сдвигу ее рН в кислую сторону, таким образом, создает условия для образования холестериновых камней. Общее количество углеводов соответствует физиологической норме.

    Ценность пищевых волокон

    Для снижения интрадуоденального давления и, таким образом, для улучшения оттока желчи необходимо обеспечить регулярный стул за счет достаточного потребления воды (которая необходима также и для гидрохолереза), растительных масел и пищевых волокон. Пищевые волокна понижают давление в двенадцатиперстной кишке и тем самым улучшают отток желчи в кишку. Основными представителями пищевых волокон являются неперевариваемые углеводы — целлюлоза (клетчатка), гемицеллюлоза, пектиновые вещества. Источники пищевых волокон — это фрукты, ягоды, овощи, отруби. Данные продукты обладают и другими лечебными свойствами: они ощелачивают желчь, содержат витамины С и Р, каротиноиды. Дефицит пищевых волокон, обусловленный употреблением в пищу рафинированных продуктов питания, способствует росту в цивилизованных странах заболеваемости желчнокаменной болезнью. Пищевые волокна способствуют размягчению кала, усиливают перистальтику кишечника, экскрецию холестерина с калом. При употреблении в пищу отрубей увеличивается количество первичных и уменьшается количество вторичных желчных кислот. Это объясняется влиянием пищевых волокон на бактериальную флору кишечника, которая участвует в дегидроксилировании первичных желчных кислот. Связывающая способность различных пищевых волокон по отношению к желчным кислотам неодинакова. Она особенно высока у фруктов (яблок, груш), ягод (малины), овощей (цветной капусты, моркови, картофеля, пастернака, зеленого горошка), пшеничных отрубей и хлеба из непросеянной муки.

    Фрукты, ягоды и овощи являются источником природных антиоксидантов (витаминов С, Р, каротиноидов), роли которых в настоящее время придается большое значение.

    Улучшить свойства желчи

    Одним из направлений лечебного и профилактического питания при заболеваниях желчевыводящих путей, особенно при желчнокаменной болезни, является улучшение физико-химических свойств желчи за счет снижения содержания в ней холестерина, увеличения содержания желчных кислот и щелочности, уменьшения вязкости. В диете ограничивают продукты, богатые холестерином (субпродукты, желтки яиц, масло сливочное, сыры, икру). При этом общее содержание холестерина в рационе не должно превышать 300 мг/сут.

    Ощелачивают желчь продукты, содержащие калий, магний, кальций (фрукты, овощи, молочные продукты), в то время как избыток мясных, крупяных и хлебобулочных изделий сдвигает рН желчи в кислую сторону. С целью уменьшения концентрации желчи показано обильное питье (количество жидкости в рационе — не менее 35 мл/кг идеальной массы тела), курсы питьевого лечения минеральными водами. Для профилактики слущивания эпителия желчных путей, который может стать центром кристаллизации желчи, необходимо адекватное поступление с пищей витамина А и его предшественников — каротиноидов. Следует отметить, что усвоение жирорастворимых витаминов при патологии гепатобилиарной системы у некоторых больных может быть нарушено из-за дефицита желчных кислот.

    Не навреди!

    С помощью диеты можно воздействовать на моторику желчного пузыря и функцию сфинктера Одди (гладкая мышца, располагающаяся в большом дуоденальном сосочке, находящемся на внутренней поверхности нисходящей части двенадцатиперстной кишки). Так, при наличии гипермоторной дискинезии желчного пузыря, спазме сфинктера Одди, нефункционирующем желчном пузыре показано ограничение жиров, яичных желтков, орехов и др. Полезно включать в рацион продукты, содержащие большое количество магния, который уменьшает спазм гладкой мускулатуры. Пищевые источники магния — это отруби пшеничные, гречка, пшено, арбуз, соя, крабы, морская капуста. Следует особо подчеркнуть плохую переносимость больными холодной пищи (мороженого, кефира из холодильника и др.), которая может вызывать спазм сфинктера Одди и боль, вплоть до развития приступа печеночной колики.

    При гипотонии желчного пузыря рацион должен содержать продукты, обладающие холекинетическим действием. Традиционный совет врачей «Не ешьте жирного и жареного» часто приводит к развитию гипомоторной дискинезии желчного пузыря («ленивому» желчному пузырю).

    При анализе фактических рационов питания пациентов с патологией билиарной системы нами наиболее часто выявлялись следующие ошибки:

    • редкие приемы пищи (2 раза в день), которые приводят к застою желчи, нарушению энтерогепатической циркуляции желчных кислот и, таким образом, при нарушенной литогенности желчи способствуют формированию камней в желчном пузыре;
    • повышенная энергетическая ценность рациона;
    • избыток мучных и крупяных блюд, вызывающих сдвиг рН желчи в кислую сторону;
    • недостаточное содержание пищевых волокон, что повышает давление в полости двенадцатиперстной кишки и тем самым приводит к нарушению нормального оттока желчи;
    • недостаток растительных масел, оказывающих желчегонное действие;
    • избыток продуктов, богатых холестерином и насыщенными желчными кислотами.

    Хотите больше новой информации по вопросам диетологии?
    Оформите подписку на информационно-практический журнал «Практическая диетология»!

    Источник

    Желчегонные средства при расстройствах билиарного тракта

    Ю.М. ДРОНОВА, ассистент кафедры клинической фармакологии ВГМА им. Н.Н. Бурденко (Воронеж), кандидат медицинских наук

    Патология распространенная и чаще женская

    Нарушения моторной функции желчевыводящих путей (ЖВП), или дисфункциональные расстройства билиарного тракта (БТ) — широко распространенная патология. Нарушение моторики желчного пузыря встречается у 7,6% мужчин и до 21% женщин.

    По этиологии различают первичные и вторичные дисфункциональные расстройства. Первичные встречаются реже (10—15% случаев), и здесь нет органических изменений со стороны желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков. Причиной их могут быть вегетативные и эндокринные нарушения. Значительно чаще имеют место вторичные дисфункции БТ. Они обусловлены органическими заболеваниями желчных путей, двенадцатиперстной кишки (ДПК), поджелудочной железы, перенесенными оперативными вмешательствами, в частности холецистэктомией. Длительно существующие моторные нарушения ЖВП являются причиной застоя желчи. Это нарушает ее коллоидную стабильность и способствует возникновению воспалительного процесса и холелитиаза.

    Лечение дисфункциональных расстройств БТ должно быть направлено на устранение этиологических факторов. Ведущее место в подобной терапии занимают желчегонные средства, среди которых различают три группы препаратов: холеретики, холекинетики и холеспазмолитики.

    Чтобы гепатоциты вырабатывали желчь

    Холеретики — это средства, увеличивающие секрецию желчи гепатоцитами. При этом образующаяся желчь характеризуется менее выраженными коллоидно-вязкостными свой­ствами, что облегчает ее отхождение по ЖВП. Они вторично проявляют противовоспалительное действие, а также препятствуют процессу литогенеза в БТ. Эти препараты способны стимулировать образование панкреатического и желудочного сока, усиливать моторику кишечника, что оказывается полезным при внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, хронических гастритах с секреторной недостаточностью, хронических атонических запорах.

    К холеретикам, содержащим желчные кислоты, относятся препараты лиофилизированной бычьей желчи, а также эссенциальных желчных кислот — хенодезоксихолевой и урсодезоксихолевой. Данные препараты показаны при дискинезии желчного пузыря преимущественно по гипомоторному типу. А при гипермоторной его дисфункции назначение этих холеретиков возможно в сочетании со спазмолитиками. Кроме того, эти средства могут быть назначены при хронических холециститах, холангитах, нарушениях желчеобразующей функции печени на фоне хронических гепатитов и циррозов. Урсодезоксихолевая и хенодезоксихолевая кислоты эффективны при наличии билиарного сладжа. Их применяют также в качестве средств консервативной терапии желчнокаменной болезни.

    Синтетические препараты (гимекромон, осалмид, гидроксиметилникотинамид) кроме холеретического имеют ряд других положительных эффектов. Осалмид оказывает селективное спазмолитическое действие в отношении желч­ных путей и сфинктера Одди (СО) и показан при дискинезиях ЖВП по гипермоторному типу, хроническом холецистите, холангите. Другой синтетический холеретик — гимекромон — избирательно уменьшает гипертонус СО, что позволяет использовать его при изолированном спазме данного сфинктера. Оба препарата не угнетают моторную функцию желудочно-кишечного тракта. Гидроксиметилникотинамид за счет входящего в его состав формальдегида дополнительно обладает антимикробным действием, особенно в отношении E. coli. Данный холеретик находит применение в терапии дискинезий ЖВП, особенно в сочетании с воспалительными заболеваниями, такими как холецистит, реактивный гепатит, гепатохолецистит, энтерит, колит.

    Большинство препаратов растительного происхождения наряду с холеретическим эффектом способны повышать тонус желчного пузыря с одновременным расслаблением гладкой мускулатуры желчных протоков и сфинктеров Одди и Люткенса. Фармацевтической промышленностью выпускается ряд растительных холеретиков, как монокомпонентных, так и комбинированных.

    Группа желчегонных средств сегодня представлена многими препаратами. Выбор лекарства должен проводиться с учетом его механизма действия, типа моторного нарушения ЖВП, сопутствующих заболеваний. Рациональная терапия данными препаратами позволяет значительно улучшить самочувствие и качество жизни пациента с дисфункциональными расстройствами билиарного тракта.

    К первым относятся препараты, содержащие экстракты одного из цветков бессмертника песчаного, пижмы обыкновенной, листьев артишока посевного, плодов шиповника. Показаниями к назначению этих средств являются дискинезии желчного пузыря, в основном по гипомоторному типу, а также хронический некалькулезный холецистит, холангит. При гипермоторных дискинезиях они применяются в сочетании со спазмолитиками. К комбинированным растительным холеретикам относится препарат, в составе которого помимо желчегонного растения (дымянка лекарственная) присутствует гепатопротекторный компонент — расторопша пятнистая, которая оказывает антиоксидантное, антитоксическое, регенерирующее действия, а также предупреждает развитие дистрофических процессов в гепатоцитах на фоне стимулированного холереза. Препарат показан для комплексной терапии дискинезии желчного пузыря преимущественно по гипомоторному типу, при наличии билиарного сладжа, при спазме СО, хроническом гепатите.

    Желчегонный эффект минеральных вод (гидрохолеретиков) обусловлен содержащимися в них анионами сульфата, хлорида, связанными с катионами магния и натрия. Выбор минеральной воды должен определяться степенью ее минерализации и типом моторных нарушений БТ. При гипермоторном типе рекомендуют воды относительно малой минерализации (2—5 г/л), с низким содержанием газа, в теплом виде: Моршинскую №6, Миргородскую, Славянов­скую, Смирновскую, Трускавецкую, Ессентуки №4, 20, Нарзан, Нафтусю. Из минеральных вод при гипомоторной дискинезии рекомендуют воды средней минерализации (Ессентуки №17, Арзни, Баталинскую).

    Холекинетики преодолевают застой

    К холекинетикам относят средства, которые повышают тонус и двигательную активность желчного пузыря, снижают тонус общего желч­ного протока и СО и, таким образом, уменьшают застой желчи. Такое действие оказывают 25%-ный раствор магния сульфата, многоатомные спирты (сорбит, маннит, ксилит), растительные масла (оливковое, подсолнечное и др.), карловарская и моршинская соли, свекольный сок, а также растения, содержащие горечи (одуванчик, тысячелистник, полынь, черная редька и др.), эфирные масла (можжевельник, тмин, кориандр и др.). Показанием к назначению холекинетиков является нарушение моторной функции желчного пузыря по гипомоторному типу на фоне первичной дискинезии или хронического некалькулезного холецистита. Кроме того, эти препараты могут быть использованы в комплексной терапии хронических гастритов с секреторной недостаточностью, хронических атонических запоров.

    Холекинетическим действием обладают также метоклопрамид и домперидон. Мето­клопрамид является неселективным антагонистом периферических и центральных дофаминовых D2-рецепторов и серотониновых 5-НТ3-рецепторов, домперидон — селективным блокатором преимущественно периферических дофаминовых D2-рецепторов.

    В настоящее время получены положительные результаты применения нового прокинетика итоприда гидрохлорида в терапии дисфункций желчного пузыря по гипомоторному типу. Данный препарат является блокатором D2-дофаминовых рецепторов и одновременно ингибитором ацетилхолинэстеразы, обладает минимальной способностью проникать через ГЭБ и вызывать центральные побочные эффекты.

    И чтобы желчь лилась свободней

    Холеспазмолитики — это препараты, облегчающие эвакуацию желчи путем снижения тонуса и сократительной способности ЖВП, включая сфинктерный аппарат. Основное показание к их назначению — нарушение функ­ции желчного пузыря по гипермоторному типу, в том числе на фоне холецистита, холангита, спазма СО, желчнокаменной болезни.

    Неселективные М-холиноблокаторы (атропин, платифиллин, препараты красавки, метацин) обладают достаточно сильным спазмолитическим эффектом, сочетающимся с антисекреторным действием, что определяет основную сферу их применения — гипермоторные нарушения БТ, особенно на фоне острых воспалительных заболеваний ЖВП и поджелудочной железы. Длительное применение их ограничено из-за наличия часто возникающих системных атропиноподобных реакций. Особенностью селективного М2,М3-холинолитика гиосцина-N-бутилбромида является его избирательность действия на уровне ЖКТ, билиарного и мочеполового тракта.

    Миотропные спазмолитики — лекарственные средства, оказывающие прямое влияние на гладкомышечные клетки. На сегодняшний день эти препараты находят наиболее широкое применение. Традиционно используемые миотропные спазмолитики — ингибиторы фосфодиэстеразы (папаверин, дротаверин, бенциклан) — не обладают избирательностью действия, т.е. влияют на все ткани, где присутствуют гладкие мышцы, в т.ч. на сосудистую стенку. Хотя эти препараты обычно хорошо переносятся, в больших дозах или при внутривенном введении они могут вызывать снижение артериального давления, понижение возбудимости миокарда, атриовентрикулярные блокады.

    Новые препараты, такие как селективные блокаторы кальциевых каналов гладкой мускулатуры ЖКТ (пинаверия бромид, отилония бромид), обладают избирательным спазмолитическим действием, поэтому показаны при спастических состояниях кишечника и ЖВП. При их использовании побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы, присущие другим антагонистам кальция, не отмечаются.

    Другой спазмолитический препарат — мебеверин, являющийся блокатором натриевых каналов, также обладает избирательным влиянием в отношении гладких мышц ЖКТ, преимущественно толстой кишки и БТ. Благодаря тому, что мебеверин не вызывает избыточной гипотонии, он оптимален при смешанных нарушениях моторики, в частности, при спазме СО и одновременной гипотонии желчного пузыря.

    Источник

    Желчегонные средства

    Желчег о нные ср е дства — лекарственные средства, активизирующие внешнесекреторную функцию печени и увеличивающие выделение желчи в двенадцатиперстную кишку. Ж. с. условно разделяют на холеретические, т.е. усиливающие секрецию желчи гепатоцитами, и холекинетические, т.е. способствующие выделению желчи из желчного пузыря в кишечник. Некоторые Ж. с. одновременно усиливают образование и выделение желчи.

    Холеретические Ж. с. увеличивают количество желчи главным образом за счет повышения содержания в ней воды (гидрохолеретики) или благодаря повышению содержания плотного остатка (истинные холеретики). Истинные холеретики влияют преимущественно на секреторный механизм образования желчи . Они усиливают синтез солей желчных кислот (холатов) в печени. В результате повышения содержания в желчи холатов возрастает ее холатохолестериновый коэффициент, что, по-видимому, предотвращает выпадение холестерина в осадок и возможное образование желчных камней.

    К холеретическим средствам относят препараты желчных кислот (дегидрохолевую кислоту, дехолин); препараты, содержащие эти кислоты (аллохол, холензим, лиобил); некоторые синтетические препараты (никодин, оксафенамид, циквалон), а также растительные Ж. с., содержащие флавоны, витамины и эфирные масла, например берберин, холосас, холагол, флакумин, конвафлавин, препараты бессмертника песчаного (отвар, сухой экстракт, гранулы цветков, фламин), кукурузных рылец (отвар, жидкий экстракт), володушки, пижмы.

    Желчные кислоты, как при энтеральном, так и при парентеральном введении оказывают выраженное, но не продолжительное (1—3 ч ) желчегонное действие. Они усиливают выделение холестерина, холатов и бромсульфалеина с желчью. Холеретическии эффект желчных кислот обусловлен усилением функциональной активности гепатоцитов и снижением реабсорбции составных компонентов желчи в желчных пузырях. Повышение экскреции холатов происходит, по-видимому, в основном за счет энтерогепатического цикла, т.к. общее выделение желчных кислот меньше суммы введенной и спонтанно выделенной кислоты. Желчные кислоты, секретируемые гепатоцитами, в желчных капиллярах подвергаются диссоциации, образуя органические анионы. Высокая концентрация последних создает осмотический градиент между желчью и кровью, что и обусловливает осмотическую фильтрацию в желчные капилляры воды и электролитов. Осмотическая активность природных желчных кислот значительно понижается вследствие мицеллообразования. Дегидрохолевая кислота (продукт окисления холевой кислоты), не образующая мицелл и значительно увеличивающая кровоток по печеночным артериям, оказывает наиболее выраженное желчегонное действие по сравнению с другими соединениями этой группы и наименее токсична.

    Синтетические Ж. с. (никодин, оксафенамид, циквалон) значительно увеличивают желчную секрецию, превосходят по активности соли желчных кислот, малотоксичны; длительность их действия 2—6 ч . Они экскретируются гепатоцитами в желчные капилляры и усиливают желчеобразование за счет осмотической фильтрации воды и электролитов, не образуют мицеллы, лишены способности переводить липиды в растворимое состояние. Оксафенамид и циквалон оказывают также холекинетическое действие, понижают вязкость желчи. Кроме того, оксафенамид обладает гипохолестеринемическими свойствами, а циквалон — противовоспалительными. Никодину присуще антибактериальное действие (за счет формальдегида, отщепляющегося при метаболизме этого препарата).

    Большинство растительных Ж. с. стимулирует секрецию желчи, увеличивает содержание в ней холатов, проявляет гепатозащитное действие.

    Многие холекинетические Ж. с. усиливают выделение желчи благодаря специфическому раздражению слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, в результате чего в кровь выделяется гормон холецистокинин, который вызывает сокращение желчного пузыря и расслабление сфинктера общего желчного протока (сфинктера Одди). Благодаря постоянному оттоку желчи устраняется ее застой в протоках, уменьшается всасывание в кровь, предотвращается развитие инфекции и образование желчных камней, уменьшается интенсивность воспалительного процесса. К этой группе Ж. с. относятся сульфат магния, питуитрин, полиатомные спирты (ксилит, маннит, сорбит), растительные масла. Кроме того, к холекинетическим Ж. с. относят препараты, устраняющие спазмы желчных путей и облегчающие вследствие этого отделение желчи. Такими свойствами обладают спазмолитики миотропного действия (папаверин, но-шпа) и м-холиноблокаторы (атропин и др.).

    Желчегонные средства назначают при различных заболеваниях печени, желчного пузыря и желчных путей (хронические гепатиты, холецистит, холангит и др.). При инфекционных процессах в печени или желчных путях Ж. с, используют в сочетании с химиотерапевтическими средствами (антибиотиками, сульфаниламидами). Препараты, содержащие желчные кислоты, применяют также при длительном дренировании желчных путей или при наличии холецистостомы. Они способствуют нормализации пищеварения, усиливают желчеотделение, предупреждают развитие инфекции. Препараты, содержащие желчь и желчные кислоты, могут служить средством заместительной терапии при эндогенной недостаточности желчных кислот (например, при циррозах печени). Кроме того, их используют для увеличения продукции сока поджелудочной железы, переваривания и усвоения жира и жирорастворимых витаминов, усиления перистальтики кишечника. При закупорке общего желчного протока небольшими конкрементами иногда применяют холеретические средства (главным образом дехолин) в сочетании с сульфатом магния и спазмолитиками. При заболеваниях печени и желчных путей Ж. с. нередко комбинируют со слабительными средствами с целью устранения запоров и связанного с ними интенсивного обратного всасывания в кровь компонентов желчи и различных токсических веществ из кишечника. Некоторые холеретики, особенно дехолин и дегидрохолевая кислота, оказывают выраженное мочегонное действие, в связи с чем их целесообразно назначать при циррозе печени и других заболеваниях, сопровождающихся асцитом.

    Холекинетики применяют главным образом при дуоденальном зондировании. Для устранения спазмов (приступы желчной колики) или при лечении заболеваний печени и желчных путей, сопровождающихся болями, используют спазмолитики миотропного действия и м-холиноблокаторы (см. Холиноблокирующие средства ) .

    Применение холеретических средств противопоказано при острых воспалительных и резко выраженных дистрофических процессах в печени, а также при заболеваниях печени, сопровождающихся холемическим синдромом, т.к. они создают дополнительную нагрузку на гепатоциты и могут усилить желтуху. Однако при длительной механической желтухе целесообразно назначение малых доз аллохола или холензима, т.к. они обеспечивают всасывание жирорастворимых витаминов (особенно А и К) в кишечнике.

    Основные Ж. с., их дозы, способы применения, формы выпуска и условия хранения приводятся ниже.

    Берберина бисульфат (Berberini bisulfas) назначают внутрь по 0,005—0,01 г 3 раза в день перед едой в течение 2—4 нед. Форма выпуска: таблетки по 0,005 г . Хранение: список Б; в сухом, защищенном от света месте.

    Конвафлавин (Convaflavinum) используют внутрь по 0,02 г 3 раза в день перед едой в течение 3—4 нед. Форма выпуска: таблетки по 0,01 г. Хранение: в плотно закрытых банках в защищенном от света месте.

    Кукурузные рыльца (Stigmata Maydis) назначают внутрь в виде отвара или настоя (10 г на 200 мл воды) по 1—3 столовых ложки 3—4 раза в день.

    Никодин (Nicodinum) применяют внутрь по 0,5—1 г 3—4 раза в день перед едой в течение 10—14 дней. Форма выпуска: таблетки по 0,5 г. Хранение: в защищенном от света месте.

    Оксафенамид (Oxaphenamidum) принимают внутрь по 0,25—0,5 г 3 раза в день перед едой в течение 15—20 дней. Форма выпуска: таблетки по 0,25 г. Хранение: в хорошо укупоренной таре в защищенном от света месте.

    Таблетки «Аллохол» (Tabulettae «Allocholum») содержат сухую желчь животных, сухой экстракт чеснока, сухой экстракт крапивы и уголь активированный. Назначают внутрь после еды взрослым по 1—2 таблетки 3—4 раза в день, детям (в специальной лекарственной форме) до 7 лет — по 1 таблетке, старше 7 лет — по 2 таблетки 3 раза в день в течение 3—4 нед. Формы выпуска: таблетки; таблетки для детей (Tabulettae «Allochohim» obductae pro infantibus), содержащие указанные выше ингредиенты в половинном количестве.

    Таблетки «Лиобил» (Tabulettae «Liobilum») содержат лиофилизированную бычью желчь. Назначают внутрь по 1—3 таблетке 3 раза в день в конце еды в течение 1—2 мес. Форма выпуска: таблетки по 0,2 г. Хранение: в сухом месте при температуре не выше 25°.

    Таблетки «Холензим» (Tabulettae «Cholenzymum» obductae) содержат сухую желчь, высушенную поджелудочную железу и слизистую оболочку тонких кишок убойного скота. Применяют внутрь по 1 таблетке 1—3 раза в день после еды. Хранение: в сухом, защищенном от света месте.

    Флакумин (Flacuminum) содержит сумму флавоноловых агликонов из листьев скумпии. Назначают внутрь по 0,02—0,04 г 2—3 раза в день перед едой в течение 3—4 нед. Форма выпуска: таблетки по 0,02 г. Хранение: в сухом, защищенном от света месте.

    Фламин (Flaminum) содержит сумму флавонов бессмертника песчаного. Принимают внутрь по 0,05 г 3 раза в день перед едой в течение 10—40 дней. Форма выпуска: таблетки по 0,05 г. Хранение: в сухом, защищенном от света месте.

    Холагол (Cholagolum) содержит красящее вещество корня куркумы, эмодин из крушины, магния салицилат, эфирные масла, спирт этиловый, оливковое масло. Используют внутрь по 5 капель (на сахаре) 3 раза в день за 1 / 2 ч до еды, при приступах желчнокаменной болезни однократно 20 капель. Форма выпуска: во флаконах по 10 мл .

    Холосас (Cholosasum) — сироп из сгущенного водного экстракта плодов шиповника и сахара. Назначают внутрь взрослым по 1 чайной ложке, детям — по 1 / 4 — 1 / 2 чайной ложки 2—3 раза в день. Форма выпуска: флаконы по 300 г.

    Цветки бессмертника песчаного (Flores Helichrysi arenarii) принимают внутрь в виде отвара (10 г на 250 мл воды) в теплом виде по 1 / 2 стакана 2—3 раза в день перед едой. Форма выпуска: в упаковке по 50 г.

    Циквалон (Cycvalonum) назначают внутрь по 0,1 г 3—4 раза в день в течение 3—4 нед. Форма выпуска: таблетки по 0,1 г. Хранение: в сухом, защищенном от света месте.

    Экстракт бессмертника сухой (Extractum florum Helichrysi arenarii siccum) применяют по 1 г 3 раза в день в течение 2—3 нед. Форма выпуска: в упаковке по 10 г.

    Экстракт кукурузных рылец жидкий (Extractum Stigmatum maydis fluidum) назначают внутрь по 30—40 капель 2—3 раза в день перед едой. Форма выпуска: по 25 мл в стеклянных флаконах. Хранение: в прохладном, защищенном от света месте.

    Библиогр.: Саратиков А.С. и Скакун Н.П. Желчеобразование и желчегонные средства, Томск, 1977, библиогр.

    Заявка на прием

    Заполните все обязательные поля, пожалуйста

    Источник

    Читайте также:  Как определить существенность ошибки в бухгалтерской отчетности